SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLATNOSTÍ LIEKU
1. NÁZOV LIEKU
Insuman Comb 15 100 IU/ml injekčná suspenzia v injekčnej liekovke
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Každý ml obsahuje 100 IU ľudského inzulínu (zodpovedá 3,5 ml).
Každá injekčná liekovka obsahuje 5 ml injekčnej suspenzie, čo zodpovedá 500 IU inzulínu. Jedna IU (medzinárodná jednotka) zodpovedá 0,035 mg bezvodého ľudského inzulínu.
Insuman Comb 15 je bifázická izofánová inzulínová suspenzia pozostávajúca z 15% rozpusteného inzulínu a 85% kryštalického protamín inzulínu.
Ľudský inzulín sa vyrába rekombinantnou DNA technológiou v Escherichia coli. Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Injekčná suspenzia v injekčnej liekovke.
Po zamiešaní má tekutina rovnomernú mliečnobielu konzistenciu.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Diabetes mellitus, ktorý si vyžaduje inzulínovú liečbu.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Požadované hladiny krvnej glukózy, druh inzulínového lieku a dávkovanie inzulínu (dávky
a časovanie) sa musia určiť a prispôsobiť individuálne tak, aby vyhovovali pacientovej diéte, jeho telesnej aktivite a životnému štýlu.
Denné dávky a časovanie podávania
Nejestvujú žiadne pevné pravidlá dávkovania inzulínu. Priemerná denná potreba inzulínu je však obvykle 0,5 - 1,0 IU na kg telesnej hmotnosti. Základná metabolická potreba je 40% - 60% z celkovej dennej potreby. Insuman Comb 15 sa podáva subkutánne 30 – 45 minút pred jedlom.
Prechod na Insuman Comb 15
Prechod pacienta z jedného inzulínového preparátu na iný si môže vyžadovať úpravu dávkovania. Týka sa to napríklad prechodu:
- zo zvieracieho (najmä hovädzieho) na ľudský inzulín,
- z jedného ľudského inzulínu na druhý,
- z bežného inzulínu na dlhšie pôsobiaci inzulín.
Potreba prispôsobiť (napr. znížiť) dávku môže nastať ihneď po prechode alebo sa môže vyvinúť
postupne v priebehu niekoľkých týždňov.
Potreba znížiť dávky inzulínu po prechode zo zvieracieho na ľudský inzulín môže nastať najmä u pacientov, ktorí:
- mali už predtým dosť nízke hladiny krvnej glukózy,
- majú sklon ku hypoglykémii,
- už predtým potrebovali vysoké dávky inzulínu ako dôsledok prítomnosti inzulínových protilátok.
Počas prechodu a v prvých týždňoch po ňom sa odporúča dôkladné sledovanie metabolizmu.
U pacientov vyžadujúcich vysoké dávky inzulínu, vzhľadom na prítomnosť inzulínových protilátok, sa musí zvážiť prechod pod lekárskym dohľadom v nemocnici alebo podobnom zariadení.
Druhotná úprava dávky
Zlepšenie metabolickej kontroly môže zvýšiť citlivosť na inzulín, čo sa odrazí v zníženej potrebe inzulínu. Prispôsobenie dávky môže byť tiež potrebné napríklad ak:
- sa zmení hmotnosť pacienta,
- sa zmení životný štýl pacienta,
- sa objavia ďalšie okolnosti, ktoré môžu podporiť zvýšenú náchylnosť na hypo- alebo hyperglykémiu (pozri časť 4.4).
Používanie u špeciálnych skupín pacientov
Pacientom so zhoršenou funkciou pečene alebo obličiek, ako aj starším pacientom, sa môžu dávky inzulínu znížiť (pozri časť 4.4).
Podávanie
Insuman Comb 15 obsahuje 100 IU inzulínu v jednom mililitri injekčnej suspenzie. Smie sa aplikovať iba injekčnými striekačkami určenými na túto koncentráciu inzulínu (100 IU v 1 ml). Injekčné striekačky nesmú obsahovať žiadny iný liek alebo jeho zvyšok (napríklad stopy heparínu).
Insuman Comb 15 sa podáva subkutánne. Insuman Comb 15 sa nesmie injikovať intravenózne. Absorpcia inzulínu a tým aj účinok dávky na zníženie krvnej glukózy sa môže líšiť v závislosti od
oblasti podania injekcie (napríklad brušná stena v porovnaní so stehnom). Miesta vpichu v rámci jednej injekčnej oblasti sa musia neustále striedať.
Podrobnejšie informácie o použití, pozri časť 6.6.
4.3 Kontraindikácie
Precitlivenosť na inzulín alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok..
Insuman Comb 15 sa nesmie podávať intravenózne a používať vo vonkajších alebo vložených inzulínových pumpách.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Pacienti precitlivení na Insuman Comb 15, v prípade, keď nie je k dispozícii žiadny lepšie tolerovaný inzulínový liek musia pokračovať v liečbe len pod prísnym lekárskym dohľadom a podľa potreby aj so sprievodnou protialergickou liečbou.
Ak sa pacienti s alergiou na zvierací inzulín prestavujú na Insuman Comb 15, odporúča sa pred liečbou intradermálne testovanie vzhľadom na možnosť skrížených imunologických reakcií.
U pacientov so zhoršenou funkciou obličiek sa môže dávka inzulínu znížiť na základe zníženého metabolizmu inzulínu. U starších pacientov môže progresívna deteriorácia funkcie obličiek viesť k stálemu poklesu potreby inzulínu.
U pacientov so závažne zhoršenou funkciou pečene sa môže znížiť potreba inzulínu na základe zníženej kapacity glukoneogenézy a zníženého metabolizmu inzulínu.
V prípade nedostatočnej kontroly glukózy alebo pri tendencii k hyper- alebo hypoglykemickým príhodám sa musí pred samotnou úpravou dávky zvážiť, či pacient dodržiava predpísaný liečebný režim, miesta vpichu a správnu techniku podania.
Hypoglykémia
Hypoglykémia môže nastať, ak dávka inzulínu príliš prevyšuje jeho potrebu.
Zvýšená opatrnosť a prísna kontrola krvnej glukózy sa odporúčajú u pacientov so zvýšeným rizikom hypoglykémie, ako sú pacienti so signifikantnou stenózou koronárnych artérií alebo krvných ciev zásobujúcich mozog (riziko srdcových alebo mozgových hypoglykemických komplikácií) rovnako ako pacientom s proliferatívnou retinopatiou, najmä ak sa neliečia fotokoaguláciou (riziko prechodnej amaurózy následkom hypoglykémie).
Pacienti majú byť informovaní o prípadoch, kedy varovné príznaky hypoglykémie slabnú. Varovné príznaky hypoglykémie sa môžu meniť, môžu byť menej výrazné alebo u určitých rizikových skupín môžu chýbať. Patria sem pacienti:
- u ktorých sa výrazne zlepšila kontrola glykémie,
- u ktorých hypoglykémia nastupuje postupne,
- starší pacienti,
- po prechode zo zvieracieho inzulínu na ľudský inzulín
- s autonómnou neuropatiou v súčasnosti,
- s dlhodobou anamnézou cukrovky,
- trpiaci psychickým ochorením,
- dostávajúci sprievodnú liečbu niektorými inými liekmi (pozri časť 4.5).
Tieto situácie môžu vyústiť do závažnej hypoglykémie (aj s možnou stratou vedomia), skôr ako si to pacient uvedomí.
Ak sa zaznamenajú normálne alebo znížené hodnoty glykovaného hemoglobínu, musí sa brať do úvahy možnosť rekurentných, nerozpoznaných (najmä nočných) príhod hypoglykémie.
Ak pacient dodržiava predpísané dávkovanie a diétny režim, správne podávanie inzulínu a pozná symptómy hypoglykémie, znižuje tým výrazne riziko hypoglykémie. Náchylnosť na hypoglykémiu, vyžadujúcu dôkladné monitorovanie, prípadne nevyhnutnosť úpravy dávky, zvyšuje veľký počet faktorov. Patria sem:
- zmena injekčnej oblasti,
- zvýšená citlivosť na inzulín (napr. po odstránení stresových faktorov),
- neobvyklá, zvýšená alebo dlhšie trvajúca fyzická aktivita,
- interkurentné ochorenie (napr. vracanie, hnačka),
- neprimeraný príjem potravy,
- vynechanie jedla,
- konzumácia alkoholu,
- určité nekompenzované poruchy endokrinného systému (napr. pri hypotyreóze a pri nedostatočnej činnosti adenohypofýzy alebo kôry nadobličiek),
- súbežné podávanie niektorých iných liekov.
Interkurentné ochorenia
Interkurentné ochorenia si vyžadujú intenzívne sledovanie metabolizmu. V mnohých prípadoch sa indikujú močové testy na ketóny a často býva potrebné upraviť dávku inzulínu. Nároky na inzulín sú často zvýšené. Pacienti s diabetom mellitus 1.typu musia pravidelne konzumovať aspoň malé množstvo sacharidov, dokonca aj keď sú schopní jesť len málo alebo vôbec nie alebo vracajú a pod. Inzulín sa nikdy nesmie úplne vynechať.
4.5 Liekové a iné interakcie
Niektoré látky ovplyvňujú glukózový metabolizmus a to si môže vyžiadať úpravu dávky ľudského inzulínu.
Látky, ktoré môžu stupňovať účinok znižujúci hladinu glukózy v krvi a zvýšiť náchylnosť na hypoglykémiu sú perorálne antidiabetiká, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE), disopyramid, fibráty, fluoxetín, inhibítory monoaminooxidázy (MAO), pentoxifylín, propoxyfén, salicyláty a sulfónamidové antibiotiká.
Látky, ktoré môžu znižovať účinok znižujúci hladinu glukózy v krvi, sú kortikosteroidy, danazol, diazoxid,, diuretiká, glukagón, izoniazid, estrogény a progestagény (napr. perorálna antikoncepcia), fenotiazínové deriváty, somatropín, sympatomimetiká (napríklad epinefrín [adrenalín], salbutamol, terbutalín), tyroidné hormóny, inhibítory proteázy a atypické antipsychotické lieky (napr. olanzapín a klozapín).
Betablokátory, klonidín, soli lítia alebo alkohol môžu buď zosilňovať alebo zoslabovať glykemický účinok inzulínu. Pentamidín môže spôsobiť hypoglykémiu, po ktorej môže niekedy nasledovať hyperglykémia.
Naviac príznaky adrenergnej protiregulácie sa môžu oslabiť alebo chýbať pod vplyvom sympatolytík ako sú betablokátory, klonidín, guanetidín a rezerpín.
4.6 Gravidita a laktácia
Gravidita
Nie sú k dispozícii žiadne klinické údaje o gravidných ženách vystavených účinku ľudského inzulínu. Inzulín neprechádza placentárnou bariérou. Pri predpisovaní lieku gravidným ženám je potrebná opatrnosť.
Pre pacientky s preexistujúcim alebo gestačným diabetom je dôležité udržiavať dobrú kontrolu metabolizmu počas gravidity. Nároky na inzulín môžu klesnúť počas prvého trimestra a obvykle stúpajú počas druhého a tretieho trimestra. Bezprostredne po pôrode nároky na inzulín rapídne klesnú (zvýšené riziko hypoglykémie). Nevyhnutné je dôsledne monitorovať kontrolu glukózy.
Laktácia
Neočakávajú sa žiadne účinky na dojčatá. Počas dojčenia sa Insuman Comb 15 môže podávať. Pre dojčiace ženy býva potrebná úprava inzulínovej dávky a diéty.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Schopnosť pacienta sústrediť sa a reagovať môže byť následkom hypoglykémie alebo hyperglykémie, či napríklad zhoršeného videnia, narušená. Môže tak vzniknúť určité riziko v situáciách, kedy sú tieto schopnosti zvlášť dôležité (napr. vedenie motorového vozidla alebo obsluha strojov).
Pacienti majú byť poučení, aby urobili opatrenia na zabránenie hypoglykémie počas vedenia vozidla, čo je dôležité najmä u tých, ktorí majú zníženú alebo chýbajúcu schopnosť vnímať varovné príznaky hypoglykémie alebo majú časté hypoglykemické príhody. Za týchto okolností sa musí zvážiť, či je vedenie vozidla alebo obsluha strojov vhodná.
4.8 Nežiaduce účinky
Hypoglykémia, vo všeobecnosti najčastejší nežiaduci účinok inzulínovej liečby, sa môže objaviť, ak je dávka inzulínu v porovnaní s požadovaným množstvom inzulínu príliš vysoká. V klinických štúdiách
a počas použitia lieku po jeho uvedení na trh sa frekvencia výskytu líši u jednotlivých skupín pacientov a dávkovacích režimov. Preto nie je možné uviesť žiadne špecifické frekvencie.
Závažné hypoglykemické záchvaty, predovšetkým ak sa opakujú, môžu viesť k neurologickému poškodeniu. Dlhotrvajúce alebo závažné hypoglykemické príhody môžu byť život ohrozujúce.
U veľkého počtu pacientov predchádzajú príznakom a symptómom neuroglykopénie známky adrenergnej protiregulácie. Vo všeobecnosti platí, že čím väčší a rýchlejší je pokles hladiny glukózy v krvi, tým výraznejší je fenomén protiregulácie a jeho symptómov.
Nasledujúce súvisiace nežiaduce účinky z klinických vyšetrení sú uvedené nižšie a to v súlade
s triedami orgánových systémov a v poradí klesajúceho výskytu: veľmi časté (≥1/10); časté (≥ 1/100,
< 1/10) ; menej časté (≥ 1/1000, <1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000, < 1/1000); veľmi zriedkavé
(<1/10 000), neznáme (nedajú sa odhadnúť z dostupných údajov)
V rámci každej skupiny frekvencie sú nežiaduce účinky uvedené v poradí klesajúcej závažnosti.
Poruchy imunitného systému
Menej časté: šok
Neznáme: okamžité alergické reakcie (hypotenzia, angioneurotický edém, bronchospazmus, generalizované kožné reakcie), inzulínové protilátky.
Okamžité alergické reakcie na inzulín alebo pomocné látky môžu byť život ohrozujúce.
Podávanie inzulínu môže spôsobiť vytváranie inzulínových protilátok. V zriedkavých prípadoch môže prítomnosť takýchto inzulínových protilátok vyžadovať úpravu dávky inzulínu, aby sa tak upravila náchylnosť k hyper- alebo hypoglykémii.
Poruchy metabolizmu a výživy
Časté: edém
Neznáme: retencia sodíka
Inzulín môže spôsobovať retenciu sodíka a edém, predovšetkým ak sa slabá metabolická kontrola zvýšila zintezívnením inzulínovej liečby.
Poruchy oka
Neznáme: proliferatívna retinopatia, diabetická retinopatia, porucha zraku.
Výrazná zmena kontroly glykémie môže spôsobovať dočasné zhoršenie zraku v dôsledku prechodnej zmeny v zdurení a indexe lomu šošoviek.
Dlhodobé zlepšenie kontroly glykémie znižuje riziko progresie diabetickej retinopatie. Avšak zintezívnenie inzulínovej liečby s náhlym zlepšením kontroly glykémie môže byť spojené s prechodným zhoršením diabetickej retinopatie.
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Neznáme: lipodystrofia
Tak ako pri každej inzulínovej terapii, v mieste vpichu môže vzniknúť lipodystrofia a môže spomaliť lokálnu absorpciu inzulínu. Znížiť alebo zabrániť týmto reakciám pomôže neustále striedanie miesta vpichu v danej oblasti podania.
Celkové ochorenia a reakcie v mieste podania
Časté: reakcie v mieste vpichu
Menej časté: žihľavka v mieste vpichu
Neznáme: zápal v mieste vpichu, opuch v mieste vpichu, bolesť v mieste vpichu, svrbenie v mieste vpichu, sčervenanie v mieste vpichu.
Väčšina miernych reakcií na inzulín v mieste vpichu zvyčajne ustúpi v priebehu pár dní alebo týždňov.
4.9 Predávkovanie
Príznaky
Predávkovanie inzulínom môže spôsobiť závažnú a niekedy dlhotrvajúcu a životu nebezpečnú hypoglykémiu.
Liečba
Mierne príhody hypoglykémie je zvyčajne možné liečiť perorálnym podávaním sacharidov.
V niektorých prípadoch sa vyžaduje úprava dávky lieku, stravovacích návykov alebo fyzickej aktivity.
Závažnejšie príhody sprevádzané kómou alebo neurologickým poškodením možno liečiť intramuskulárnym/subkutánnym podaním glukagónu alebo intravenóznym podaním koncentrovaného roztoku glukózy. Môže byť nevyhnutné udržiavať príjem sacharidov a pozorovať pacienta, pretože hypoglykémia sa po zdanlivom klinickom zotavení môže navrátiť.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antidiabetikum. Inzulíny a analógy, strednodobo pôsobiace kombinované s rýchlo pôsobiacimi.
ATC kód: A10AD01.
Mechanizmus účinku
Inzulín:
- znižuje hladinu krvej glukózy, podporuje anabolické účinky a tlmí katabolické deje,
- zvyšuje transport glukózy do buniek, ako aj tvorbu glykogénu v svaloch a pečeni a zlepšuje utilizáciu pyruvátu. Inhibuje glykogenolýzu a glukoneogenézu,
- zvyšuje lipogenézu v pečeni a tukovom tkanive a inhibuje lipolýzu,
- podporuje príjem aminokyselín do buniek a podporuje proteosyntézu,
- zvyšuje príjem draslíka do buniek.
Farmakodynamická charakteristika
Insuman Comb 15 (bifázická izofánová inzulínová suspenzia s 15% rozpusteného inzulínu) je inzulín
s pozvoľným nástupom a dlhým trvaním účinku. Po subkutánnej injekcii je začiatok účinku v priebehu
30 až 60 minút, fáza maximálneho účinku je medzi 2. až 4. hodinou po injekcii a trvanie účinku je 11 až 20 hodín.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
U zdravých jedincov je polčas inzulínu v sére približne 4 až 6 minút. Je dlhší u pacientov s ťažkou renálnou insuficienciou. Avšak je potrebné poznamenať, že farmakokinetika inzulínu neodzrkadľuje jeho metabolický účinok.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti Akútna toxicita sa sledovala u potkanov po subkutánnom podaní. Nenašli sa žiadne dôkazy toxických účinkov. Štúdie farmakodynamických účinkov po subkutánnom podaní u králikov a psov odhalili očakávané hypoglykemické reakcie.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Síran protamínu, metakrezol, fenol,
chlorid zinočnatý,
dihydrát dihydrofosforečnanu sodného, glycerol,
hydroxid sodný,
kyselina chlorovodíková (na úpravu pH), voda na injekciu.
6.2 Inkompatibility
Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.
Miešateľnosť alebo inkompatibility s inými inzulínmi sa popisuje v časti 6.6. Treba zabezbečiť, aby sa do suspenzie inzulínu nedostal žiadny alkohol, ani iné dezinfekčné látky.
6.3 Čas použiteľnosti
2 roky.
Čas použiteľnosti po prvom použití injekčnej liekovky:
Liek sa môže uchovávať maximálne 4 týždne pri teplote neprevyšujúcej 25°C tak, aby nebol vystavený priamemu teplu ani priamemu svetlu.
Uchovávajte injekčnú liekovku vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Dátum prvého použitia sa odporúča zaznamenať na štítku.
6.4 Špeciálne podmienky na uchovávanie
Neotvorené injekčné liekovky: Uchovávajte v chladničke (2°C - 8°C). Neuchovávajte v mrazničke.
Nedávajte Insuman Comb 15 blízko mraziacej časti ani zmrazeného balenia.
Uchovávajte injekčnú liekovku vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom.
Otvorené injekčné liekovky:
Upozornenia na uchovávanie, pozri časť 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
5 ml suspenzie v injekčnej liekovke (bezfarebné sklo typu I) s tesniacim krytom (hliníková), zátkou
(chlorobutylová guma typu I) a odlamovacím krytom (polypropylénové).
Dostupné sú balenia po 1 a 5 injekčných liekovkách. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Pred prvým natiahnutím inzulínu z injekčnej liekovky, odstráňte plastový ochranný kryt. Bezprostredne pred natiahnutím z injekčnej liekovky do injekčnej striekačky sa musí inzulín
premiešať. Najlepšie to možno urobiť rolovaním injekčnej liekovky umiestnenej šikmo medzi dlaňami rúk. Injekčnú liekovku príliš netraste, pretože to môže spôsobiť zmeny v suspenzii (vzhľad námrazy
na injekčnej liekovke; pozri nižšie) a spenenie. Spenenie môže sťažiť správne meranie dávky.
Po premiešaní musí mať tekutina rovnomernú mliečnu konzistenciu, inak sa Insuman Comb 15 nesmie použiť. Ak napríklad suspenzia zostane číra, alebo ak sa v inzulíne, alebo na stene, či na dne injekčnej liekovky objavia napríklad zhluky, častice alebo vločky, čo niekedy vyzerá ako námraza na injekčnej liekovke, vtedy pacient musí použiť novú injekčnú liekovku s rovnomernou mliečnou konzistenciou. Novú injekčnú liekovku je nutné použiť aj vtedy, ak sa podstatne zmenia nároky na inzulín.
Ako všetky inzulíny ani Insuman Comb 15 sa nesmie miešať s roztokmi obsahujúcimi redukujúce látky ako tioly a sulfity. Treba si uvedomiť,
- že kryštály protamín inzulínu sa rozpúšťajú v kyslom pH prostredí,
- rozpustná inzulínová časť precipituje pri pH približne 4,5 až 6,5.
Miešanie inzulínov
Insuman Comb 15 možno miešať so všetkými ľudskými inzulínmi od firmy Sanofi-Aventis, NIE však s tými, ktoré sú špeciálne určené na použitie v inzulínových pumpách. Insuman Comb 15 sa NESMIE miešať s inzulínmi živočíšneho pôvodu alebo s analógmi inzulínu.
Ak sa majú do jednej injekčnej striekačky natiahnuť dva odlišné inzulíny, odporúča sa ako prvý natiahnuť kratšie pôsobiaci inzulín, aby sa predišlo kontaminácii injekčnej liekovky dlhšie pôsobiacim preparátom. Injekciu je vhodné podať ihneď po zmiešaní. Inzulíny s odlišnými koncentráciami (napríklad 100 IU/ml a 40 IU/ml) sa nesmú zmiešavať.
Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s národnými požiadavkami.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Nemecko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA
EU/1/97/030/038
EU/1/97/030/039
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
Dátum prvej registrácie: 21. február 1997
Dátum posledného predĺženia: 21. február 2007
