NuvaRing ins vag (vre.Al/PE/PET) 3x1 ks

Príloha č. 1 k notifikácii o zmene, ev. č.: 2022/00595-Z1B

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

NuvaRing

0,120 mg/0,015 mg za 24 hodín vaginálny inzert

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

NuvaRing obsahuje 11,7 mg etonogestrelu a 2,7 mg etinylestradiolu. Krúžok uvoľňuje za 24 hodín v priemere 0,120 mg etonogestrelu a 0,015 mg etinylestradiolu počas obdobia 3 týždňov.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Vaginálny inzert.

NuvaRing je flexibilný, priehľadný a bezfarebný až takmer bezfarebný krúžok s vonkajším priemerom 54 mm a priemerom v priereze 4 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikácie

Kontraceptívum.

NuvaRing je určený pre ženy vo fertilnom veku. Bezpečnosť a účinnosť bola preukázaná u žien vo veku 18 až 40 rokov.

Pri rozhodovaní o predpísaní lieku NuvaRing sa majú zvážiť aktuálne rizikové faktory u danej ženy, najmä tie, ktoré sú spojené s venóznou tromboembóliou (VTE), a ako je riziko vzniku VTE pri používaní NuvaRingu porovnateľné s inými kombinovanými hormonálnymi kontraceptívami (Combined Hormonal Contraceptives, CHC) (pozri časti 4.3 a 4.4).

4.2. Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Na dosiahnutie antikoncepčnej účinnosti sa musí NuvaRing používať podľa pokynov (pozri „AKO POUŽÍVAŤ NuvaRing“ a „AKO ZAČAŤ POUŽÍVAŤ NuvaRing“).

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť NuvaRingu u dospievajúcich mladších ako 18 rokov neboli skúmané.

Spôsob podávania

AKO POUŽÍVAŤ NuvaRing

NuvaRing si môže do pošvy zaviesť žena sama. Lekár má ženu poučiť ako NuvaRing zaviesť a ako ho vybrať. Na zavedenie si má žena zvoliť polohu, ktorá je pre ňu najpohodlnejšia, napr. v stoji s podopretou jednou nohou, v podrepe alebo v ľahu. NuvaRing sa musí stlačiť a zaviesť do pošvy tak, aby sa po jeho zavedení cítila žena pohodlne. Možnou alternatívou je zavedenie krúžku pomocou NuvaRing aplikátora, ktorý sa dodáva samostatne alebo je súčasťou balenia. NuvaRing aplikátor nemusí byť dostupný vo všetkých krajinách. Pre kontraceptívny účinok NuvaRingu nie je dôležitá jeho presná poloha v pošve (pozri obrázky 1- 4).

Akonáhle sa NuvaRing zavedie (pozri „AKO ZAČAŤ POUŽÍVAŤ NuvaRing“), ponechá sa v pošve nepretržite počas 3 týždňov. Ženám treba odporučiť, aby si pravidelne kontrolovali prítomnosť NuvaRingu v pošve (napríklad pred a po pohlavnom styku). Ak dôjde k náhodnému vypudeniu NuvaRingu, žena má postupovať podľa pokynov uvedených v časti 4.2 „Čo robiť, ak je krúžok dočasne mimo pošvy“ (viac informácií pozri tiež v časti 4.4 „VYPUDENIE“). NuvaRing sa musí vybrať po 3 týždňoch používania počas toho istého dňa v týždni, kedy sa zaviedol. Po období bez krúžku počas jedného týždňa sa zavedie nový krúžok (napr. ak sa NuvaRing zaviedol v stredu približne o 22:00 hod., krúžok sa má vybrať v stredu o 3 týždne neskôr približne o 22:00 hod. Nasledujúcu stredu sa má zaviesť nový krúžok). NuvaRing sa môže vybrať pomocou ukazováka, ktorým sa krúžok podoberie alebo sa krúžok uchopí medzi ukazovák a prostredník a vytiahne sa (obrázok 5). Použitý krúžok sa má vložiť do vrecka (má sa uchovať mimo dosahu detí a domácich zvierat) a zlikvidovať, ako je opísané v časti 6.6. Ku krvácaniu z vysadenia zvyčajne dochádza 2 – 3 dni po vybratí NuvaRingu a pred ďalším zavedením nového krúžku sa krvácanie nemusí úplne zastaviť.

Použitie s inou ženskou vaginálnou bariérovou metódou

NuvaRing môže brániť správnemu umiestneniu a polohe niektorých ženských bariérových metód, ako sú diafragma, cervikálny klobúčik alebo ženský kondóm. Tieto antikoncepčné metódy sa nemajú používať ako doplnkové metódy s NuvaRingom.

Ako zaviesť NuvaRing len s pomocou prstov:

Obrázky z tejto kapitoly nájdete v oficiálnom zdrojovom dokumente.

Ako zaviesť NuvaRing pomocou aplikátora:

1: Príprava

Obrázky z tejto kapitoly nájdete v oficiálnom zdrojovom dokumente.

Pred otvorením obalu si umyte ruky. Otvorte AŽ bezprostredne pred použitím. NEPOUŽÍVAJTE, ak je obsah alebo obal viditeľne poškodený.

Aplikátor slúži LEN na použitie s NuvaRing krúžkom, nie s inými produktmi.

Stlačte protiľahlé strany krúžku k sebe a vložte krúžok do otvoru tela aplikátora.

Jemne zatlačte krúžok do tela aplikátora. Okraj krúžku má mierne trčať z otvoru tela aplikátora.

Na zavedenie krúžku si zvoľte takú polohu, ktorá je pre vás najpohodlnejšia, napr. v ľahu, v podrepe alebo v stoji s podopretou jednou nohou.

Jemne vytiahnite piest dozadu, pokiaľ nezastane

2: Naplnenie aplikátora a poloha

Jemne vytiahnite piest dozadu, pokiaľ nezastane

Stlačte protiľahlé strany krúžku k sebe a vložte krúžok do otvoru tela aplikátora.

Jemne zatlačte krúžok do tela aplikátora. Okraj krúžku má mierne trčať z otvoru tela aplikátora.

Na zavedenie krúžku si zvoľte takú polohu, ktorá je pre vás najpohodlnejšia, napr. v ľahu, v podrepe alebo v stoji s podopretou jednou nohou.

3: Zavedenie a likvidácia

Palcom a prostredníkom chyťte rukoväť pre úchop prstami.

Telo aplikátora zasuňte jemne do pošvy, pokiaľ sa vaše prsty (na rukoväti pre úchop prstami) nedotknú vášho tela.

Následne pomocou ukazováka jemne zatlačte celý piest do tela aplikátora. Niektoré ženy počas použitia aplikátora pocítili krátky mierny pocit omínania.

Krúžok sa vytlačí z aplikátora. Aplikátor jemne vytiahnite.

Presvedčte sa, že krúžok NEZOSTAL v aplikátore. Použitý aplikátor zlikvidujte s bežným domovým odpadom.

NESPLACHUJTE aplikátor do toalety. NEPOUŽÍVAJTE aplikátor opakovane.

AKO ZAČAŤ POUŽÍVAŤ NuvaRing

Bez použitia hormonálneho kontraceptíva v predchádzajúcom cykle

NuvaRing sa má zaviesť v prvý deň prirodzeného cyklu ženy (t.j. prvý deň menštruačného krvácania ženy). S používaním sa môže začať aj na 2. – 5. deň, ale počas prvého cyklu sa odporúča používať doplnkovú bariérovú metódu počas prvých 7 dní používania NuvaRingu.

Prechod z kombinovaného hormonálneho kontraceptíva

Žena si musí zaviesť NuvaRing najneskôr v dni nasledujúcom po zvyčajnom období bez tabliet, bez náplasti alebo po období s tabletami obsahujúcimi placebo jej predchádzajúceho kombinovaného hormonálneho kontraceptíva.

Ak žena používala svoju predchádzajúcu metódu dôsledne a správne a ak je dostatočne jasné, že nie je gravidná, zo svojho predchádzajúceho kombinovaného hormonálneho kontraceptíva môže tiež prejsť v ktoromkoľvek dni cyklu.

Obdobie bez hormónov pri predchádzajúcej metóde nesmie nikdy presiahnuť odporúčanú dĺžku trvania.

Prechod z metódy obsahujúcej len gestagén (minitableta, implantát alebo injekcia) alebo z intrauterinného systému uvoľňujúceho gestagén (IUS)

Žena môže prejsť z minitablety v hociktorý deň (z implantátu alebo IUS v deň jeho odstránenia, z injekcie v čase, kedy by sa mala podať ďalšia injekcia), ale vo všetkých týchto prípadoch musí použiť doplnkovú bariérovú metódu počas prvých 7 dní používania NuvaRingu.

Po potrate v prvom trimestri

Žena môže začať ihneď. V prípade, že tak urobí, nie je potrebné, aby prijala doplnkové antikoncepčné opatrenia. Ak sa okamžité zavedenie považuje za nevhodné, žena má postupovať podľa odporúčania uvedeného pri „Bez použitia hormonálneho kontraceptíva v predchádzajúcom cykle“. Medzitým má byť žena poučená, aby používala alternatívnu metódu antikoncepcie.

Po pôrode alebo potrate v druhom trimestri

Dojčiace ženy, pozri časť 4.6.

Ženy musia byť poučené, aby s používaním začali počas štvrtého týždňa po pôrode alebo po potrate v druhom trimestri. Ak sa s používaním začína neskôr, žena má byť poučená, aby používala doplnkovú bariérovú metódu počas prvých 7 dní používania NuvaRingu. Ak už však došlo k pohlavnému styku, má sa vylúčiť gravidita alebo pred začiatkom používania NuvaRingu musí žena počkať na svoju prvú menštruáciu.

ODCHÝLKY OD ODPORÚČANÉHO REŽIMU

Ak sa žena odchýli od odporúčaného režimu, môže sa znížiť kontraceptívna účinnosť a kontrola cyklu. Aby sa v prípade odchýlky predišlo strate kontraceptívnej účinnosti, môže sa poradiť nasledovné:

• Čo robiť v prípade predĺženého obdobia bez krúžku

Žena si musí zaviesť do pošvy nový krúžok hneď, ako si spomenie. Ako doplnok sa musí použiť bariérová metóda, napr. mužský prezervatív, počas nasledujúcich 7 dní. Ak počas obdobia bez krúžku došlo k pohlavnému styku, musí sa vziať do úvahy možnosť gravidity. Čím dlhšie je obdobie bez krúžku, tým väčšie je riziko gravidity.

• Čo robiť, ak bol krúžok dočasne mimo pošvy

NuvaRing sa musí nechať v pošve počas nepretržitého obdobia 3 týždňov. Ak dôjde k náhodnému vypudeniu NuvaRingu, môže sa opláchnuť studenou až vlažnou (nie horúcou) vodou a musí sa okamžite opätovne zaviesť.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy menej ako 3 hodiny, kontraceptívna účinnosť sa neznížila. Žena si musí opätovne zaviesť krúžok hneď, ako to bude možné, ale najneskôr do 3 hodín.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 1. alebo 2. týždňa používania alebo existuje podozrenie, že bol mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 1. alebo 2. týždňa používania, kontraceptívna účinnosť sa môže znížiť. Žena si musí opätovne zaviesť krúžok hneď, ako si spomenie. Kým NuvaRing nebude v pošve nepretržite 7 dní, musí sa používať bariérová metóda, ako napr. mužský prezervatív. Čím dlhší čas bol NuvaRing mimo pošvy a čím bližšie je to k obdobiu bez krúžku, tým vyššie je riziko gravidity.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 3. týždňa v období trojtýždňového používania alebo existuje podozrenie, že bol mimo pošvy viac ako 3 hodiny počas 3. týždňa, kontraceptívna účinnosť sa môže znížiť. Žena musí tento krúžok zlikvidovať a musí sa zvoliť jedna z nasledujúcich dvoch možností:

1. Okamžite zaviesť nový krúžok

Poznámka: Zavedením nového krúžku sa začne nové obdobie trojtýždňového používania.

U ženy sa nemusí objaviť krvácanie z vysadenia z jej predchádzajúceho cyklu. Môže sa však objaviť medzimenštruačné špinenie alebo krvácanie.

2. Umožniť krvácanie z vysadenia a zaviesť nový krúžok najneskôr 7 dní (7 × 24 hodín) od času vybratia alebo vypudenia predchádzajúceho krúžku.

Poznámka: Táto možnosť sa má zvoliť len vtedy, ak sa krúžok používal nepretržite počas posledných 7 dní.

Ak nie je známe, ako dlho bol NuvaRing mimo pošvy, musí sa vziať do úvahy možnosť gravidity. Pred zavedením nového krúžku sa má vykonať tehotenský test.

• Čo robiť v prípade predĺženého používania krúžku

Hoci to nie je odporúčaný režim, pokiaľ sa NuvaRing používal počas maximálne 4 týždňov, kontraceptívna účinnosť je ešte stále dostatočná. Žena môže dodržať týždňové obdobie bez krúžku a následne si zaviesť nový krúžok. Ak bol NuvaRing ponechaný v pošve viac ako 4 týždne, kontraceptívna účinnosť sa môže znížiť a pred zavedením nového NuvaRingu sa musí vylúčiť gravidita.

Ak žena nedodržala odporúčaný režim a následne sa u nej neobjavilo krvácanie z vysadenia v nasledujúcom období bez krúžku, pred zavedením nového NuvaRingu sa musí vylúčiť gravidita.

AKO POSUNÚŤ ALEBO ODDIALIŤ MENŠTRUÁCIU

Vo výnimočných prípadoch, ak je potrebné oddialiť menštruáciu, si žena môže zaviesť nový krúžok bez obdobia bez krúžku. Ďalší krúžok sa môže opäť používať počas 3 týždňov. U ženy sa môže objaviť krvácanie alebo špinenie. V pravidelnom používaní NuvaRingu sa pokračuje po zvyčajnom týždňovom období bez krúžku.

Na posun menštruácie na iný deň v týždni, ako ten, na ktorý je žena zvyknutá s jej doterajším rozvrhom, sa žene môže poradiť, aby skrátila nasledujúce obdobie bez krúžku o toľko dní, o koľko si želá. Čím kratšie je obdobie bez krúžku, tým vyššie je riziko, že nedôjde ku krvácaniu z vysadenia a objaví sa u nej medzimenštruačné krvácanie a špinenie počas používania ďalšieho krúžku.

4.3. Kontraindikácie

CHC sa nemajú používať v nasledujúcich podmienkach. Ak sa objaví niektorý z týchto stavov po prvýkrát počas používania NuvaRingu, krúžok sa musí okamžite vybrať.

• Prítomnosť alebo riziko vzniku venóznej tromboembólie (VTE)
  • Venózna tromboembólia – prítomná VTE (liečená antikoagulanciami) alebo v anamnéze (napr. trombóza hĺbkových žíl [DVT] alebo pľúcna embólia [PE]).
  • Známa dedičná alebo získaná predispozícia na vznik venóznej tromboembólie, ako napríklad rezistencia voči APC (vrátane faktora V Leiden), deficiencia antitrombínu-III, deficiencia proteínu C, deficiencia proteínu S.
  • Závažný chirurgický zákrok s dlhodobou imobilizáciou (pozri časť 4.4).
  • Vysoké riziko vzniku venóznej tromboembólie z dôvodu prítomnosti viacerých rizikových faktorov (pozri časť 4.4).
• Prítomnosť alebo riziko vzniku arteriálnej tromboembólie (ATE)
  • Arteriálna tromboembólia – prítomná arteriálna tromboembólia, arteriálna tromboembólia v anamnéze (napr. infarkt myokardu) alebo stav, ktorý je jej skorým príznakom (napr. angina pectoris).
  • Cievne mozgové ochorenie – prítomná cievna mozgová príhoda, cievna mozgová príhoda v anamnéze alebo stav, ktorý je jej skorým príznakom (napríklad prechodný ischemický záchvat, TIA).
  • Známa dedičná alebo získaná predispozícia na vznik arteriálnej tromboembólie, ako napríklad hyperhomocysteinémia a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipínové protilátky, lupusové antikoagulancium).
  • Migréna s ložiskovými neurologickými príznakmi v anamnéze.
  • Vysoké riziko vzniku arteriálnej tromboembólie z dôvodu viacerých rizikových faktorov (pozri časť 4.4) alebo prítomnosti jedného závažného rizikového faktora, ako napríklad:
    • diabetes mellitus s cievnymi príznakmi,
    • závažná hypertenzia,
    • závažná dyslipoproteinémia.
  • Pankreatitída alebo pankreatitída v anamnéze, ak súvisela so závažnou hypertriglyceridémiou.
  • Závažné ochorenie pečene v prítomnosti alebo v anamnéze, kým sa hodnoty funkcie pečene nevrátia do normálu.
  • Nádory pečene (benígne alebo malígne) v prítomnosti alebo v anamnéze.
  • Diagnostikované alebo podozrenie na zhubné ochorenia pohlavných orgánov alebo prsníkov, ak sú ovplyvnené pohlavnými steroidmi.
  • Nediagnostikované vaginálne krvácanie.
  • Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok NuvaRingu uvedených v časti 6.1.

NuvaRing je kontraindikovaný na súbežné používanie s liekmi obsahujúcimi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir alebo liekmi obsahujúcimi glekaprevir/pibrentasvir (pozri časti 4.4 a 4.5).

4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

UPOZORNENIA

Ak je prítomný ktorýkoľvek zo stavov alebo rizikových faktorov uvedených nižšie, vhodnosť používania NuvaRingu sa má s danou ženou prekonzultovať.

Ženu treba upozorniť, že ak dôjde k zhoršeniu alebo prvému prejavu ktoréhokoľvek z týchto stavov alebo rizikových faktorov, má sa obrátiť na svojho lekára, ktorý určí, či má ukončiť používanie NuvaRingu.

1. Poruchy obehovej sústavy

Riziko vzniku venóznej tromboembólie (VTE)

• Používanie ktoréhokoľvek kombinovaného hormonálneho kontraceptíva (CHC) zvyšuje riziko venóznej tromboembólie (VTE) v porovnaní s jeho nepoužívaním. Lieky, ktoré obsahujú levonorgestrel, norgestimát alebo noretisterón, sú spojené s najnižším rizikom vzniku VTE. Ostatné lieky, ako je NuvaRing, môžu toto riziko zvyšovať dvojnásobne. Rozhodnutie používať ktorýkoľvek iný liek, ako liek s najnižším rizikom výskytu VTE, sa má urobiť len po konzultácii s danou ženou, aby sa zaručilo, že rozumie riziku výskytu VTE pri používaní NuvaRingu, ako jej aktuálne rizikové faktory ovplyvňujú toto riziko, a že jej riziko vzniku VTE je najvyššie v prvom roku používania CHC. Sú taktiež aj určité dôkazy o tom, že sa toto riziko zvyšuje pri opätovnom začatí používania CHC po prerušení používania trvajúcom 4 týždne alebo dlhšie.
• U približne 2 z 10 000 žien, ktoré nepoužívajú CHC a nie sú gravidné, vznikne VTE v priebehu jedného roka. Avšak u každej jednej ženy môže byť toto riziko oveľa vyššie v závislosti od prítomných rizikových faktorov (pozri nižšie).
• Odhaduje sa, že VTE sa vyskytne v priebehu jedného roka u približne 6¹ žien z 10 000 žien, ktoré používajú nízkodávkové CHC obsahujúce levonorgestrel. Zistili sa nekonzistentné výsledky týkajúce sa rizika vzniku VTE pri používaní NuvaRingu v porovnaní s CHC obsahujúcimi levonorgestrel (s odhadmi relatívneho rizika v rozsahu od žiadneho zvýšenia s hodnotou RR = 0,96 až po takmer dvojnásobné zvýšenie s hodnotou RR = 1,90). To zodpovedá približne 6 až 12 výskytom VTE za rok z 10 000 žien používajúcich NuvaRing.
• V oboch prípadoch je počet výskytov VTE za rok nižší než počet očakávaný u žien počas gravidity alebo v období po pôrode.
• VTE sa môže v 1 až 2 % prípadov skončiť smrťou.

Grafické znázornenie z tejto kapitoly nájdete v oficiálnom zdrojovom dokumente na strane 9.

• U používateliek CHC bol mimoriadne zriedkavo hlásený výskyt trombózy v iných krvných cievach, napr. v pečeňových, mezenterických, obličkových alebo sietnicových žilách a tepnách.

Rizikové faktory pre vznik VTE

Riziko vzniku venóznych tromboembolických komplikácií u používateliek CHC sa môže značne zvýšiť u ženy s ďalšími rizikovými faktormi, najmä ak má viacero rizikových faktorov (pozri tabuľku).

NuvaRing je kontraindikovaný, ak má žena viacero rizikových faktorov, ktoré ju vystavujú vysokému riziku vzniku venóznej trombózy (pozri časť 4.3). Ak má žena viac ako jeden rizikový faktor, zvýšenie rizika môže byť väčšie než súčet jednotlivých faktorov – v takomto prípade sa má zvážiť jej celkové riziko výskytu VTE. Ak sa pomer prínosov a rizík považuje za negatívny, CHC sa nemá predpisovať (pozri časť 4.3).

Tabuľka: Rizikové faktory pre vznik VTE

• Neexistuje žiadna zhoda ohľadom možnej úlohy kŕčových žíl a povrchovej tromboflebitídy pri vzniku alebo progresii venóznej trombózy.
• Musí sa zvážiť zvýšené riziko vzniku tromboembólie počas gravidity a najmä počas 6-týždňového obdobia šestonedelia (informácie o „gravidite a laktácii“ pozri v časti 4.6).

Príznaky VTE (trombóza hĺbkových žíl a pľúcna embólia)

Žena má byť poučená, aby v prípade príznakov vyhľadala okamžitú lekársku pomoc a informovala zdravotníckeho pracovníka, že používa CHC.

Príznaky trombózy hĺbkových žíl (DVT) môžu zahŕňať

• jednostranný opuch nohy a/alebo chodidla alebo pozdĺž žily v nohe;
• bolesť alebo citlivosť v nohe, ktorú možno pociťovať iba v stoji alebo pri chôdzi;
• zvýšené teplo v postihnutej nohe; sčervenanie alebo zmena sfarbenia pokožky na nohe.

Príznaky pľúcnej embólie (PE) môžu zahŕňať:

• náhly nástup nevysvetliteľnej dýchavičnosti alebo rýchleho dýchania;
• náhly kašeľ, ktorý môže súvisieť s hemoptýzou;
• ostrú bolesť v hrudníku;
• závažný pocit točenia hlavy alebo závrat;
• rýchly alebo nepravidelný srdcový rytmus.

Niektoré z týchto príznakov (napríklad „dýchavičnosť“, „kašeľ“) sú nešpecifické a môžu byť nesprávne interpretované ako častejšie alebo menej závažné udalosti (napríklad infekcie dýchacích ciest).

Medzi ďalšie prejavy vaskulárnej oklúzie môžu patriť: náhla bolesť, opuch a mierne zmodranie niektorej končatiny.

Ak dôjde k oklúzii v oku, medzi príznaky môžu patriť bezbolestné rozmazané videnie, ktoré môže postupne prechádzať až do straty zraku. Niekedy môže dôjsť k strate zraku takmer okamžite.

Riziko vzniku arteriálnej tromboembólie (ATE)

Epidemiologické štúdie spájajú používanie CHC so zvýšeným rizikom vzniku arteriálnej tromboembólie (infarkt myokardu) alebo cievnej mozgovej udalosti (napr. prechodný ischemický záchvat, cievna mozgová príhoda). Arteriálne tromboembolické udalosti sa môžu končiť smrťou.

Rizikové faktory vzniku ATE

Riziko vzniku arteriálnych tromboembolických komplikácií alebo cievnej mozgovej príhody u používateliek CHC sa zvyšuje u žien s rizikovými faktormi (pozri tabuľku). NuvaRing je kontraindikovaný, ak má žena jeden závažný alebo viacero rizikových faktorov vzniku ATE, ktoré ju vystavujú vysokému riziku vzniku arteriálnej trombózy (pozri časť 4.3). Ak má žena viac než jeden rizikový faktor, zvýšenie rizika môže byť väčšie než súčet jednotlivých faktorov – v takomto prípade sa má zvážiť jej celkové riziko. Ak sa pomer prínosov a rizík považuje za negatívny, CHC sa nemá predpisovať (pozri časť 4.3).

Tabuľka: Rizikové faktory pre vznik ATE

Príznaky ATE

V prípade príznakov sa má žene odporučiť, aby bezodkladne vyhľadala lekársku pomoc a informovala zdravotníckeho pracovníka, že používa CHC.

Príznaky cievnej mozgovej príhody môžu zahŕňať:

• náhla strata citlivosti alebo slabosť tváre, ruky alebo nohy, najmä na jednej strane tela;
• náhle problémy s chôdzou, závrat, strata rovnováhy alebo koordinácie;
• náhla zmätenosť, problémy s rečou alebo jej porozumením;
• náhle problémy so zrakom v jednom alebo oboch očiach;
• náhla, závažná alebo dlhodobá bolesť hlavy bez známej príčiny;
• strata vedomia alebo mdloba so záchvatom alebo bez neho.

Dočasné príznaky naznačujú, že udalosťou je prechodný ischemický záchvat (TIA).

Príznaky infarktu myokardu (MI) môžu zahŕňať:

• bolesť, nepohodlie, tlak, ťažoba, pocit stláčania alebo plnosti v hrudi, ruke alebo pod hrudnou kosťou;
• nepohodlie vyžarujúce do chrbta, čeľuste, hrdla, ruky, žalúdka;
• pocit plnosti, zažívacích problémov alebo dusenia sa;
• potenie, nevoľnosť, vracanie alebo závrat;
• extrémna slabosť, úzkosť alebo dýchavičnosť;
• rýchly alebo nepravidelný srdcový rytmus.
• V prípade podozrenia alebo potvrdenia VTE alebo ATE sa musí používanie CHC ukončiť. Pre teratogénne účinky liečby antikoagulanciami (kumaríny) sa má začať s používaním vhodnej kontracepcie.

2. Nádory

• Epidemiologické štúdie naznačujú, že dlhodobé užívanie perorálnych kontraceptív predstavuje rizikový faktor pre vznik rakoviny krčka maternice u žien infikovaných ľudským papilomavírusom (HPV). Stále však pretrváva neistota o rozsahu, v akom sú tieto nálezy ovplyvnené sprievodnými účinkami (napr. rozdiely v počte sexuálnych partnerov alebo v používaní bariérových kontraceptív). K dispozícii nie sú žiadne epidemiologické údaje o riziku pre vznik rakoviny krčka maternice u žien, ktoré používajú NuvaRing (pozri „LEKÁRSKE VYŠETRENIE/KONZULTÁCIA“). V metaanalýze 54 epidemiologických štúdií sa hlásilo, že existuje mierne zvýšené relatívne riziko (RR  = 1,24) diagnostikovania rakoviny prsníka u žien, ktoré v súčasnosti užívajú COC. Zvýšené riziko sa postupne v priebehu 10 rokov po ukončení užívania COC stráca. Vzhľadom na to, že rakovina prsníka je u žien mladších ako 40 rokov zriedkavá, je zvýšený počet diagnóz rakoviny prsníka u žien, ktoré v súčasnosti užívajú alebo v nedávnej minulosti užívali COC, malý v porovnaní s celkovým rizikom pre vznik rakoviny prsníka. Rakoviny prsníka diagnostikované u žien, ktoré niekedy užívali COC, majú tendenciu byť menej klinicky pokročilé ako u žien, ktoré nikdy neužívali COC. Príčinou pozorovaného modelu zvýšeného rizika môže byť diagnóza rakoviny prsníka v skorom štádiu u žien užívajúcich COC, biologické účinky COC alebo kombinácia oboch.
• U žien užívajúcich COC sa v zriedkavých prípadoch hlásili benígne nádory pečene a ešte zriedkavejšie malígne nádory pečene. V ojedinelých prípadoch viedli tieto nádory k život ohrozujúcim krvácaniam do brucha. Preto sa má pri silnej bolesti v hornej časti brucha, zväčšení pečene alebo pri objavení sa znakov krvácania do brucha u žien používajúcich NuvaRing vziať v rámci diferenciálnej diagnózy do úvahy nádor pečene.

3. Zvýšenia ALT (alanínaminotransferázy)

• Počas klinických skúšaní s pacientmi liečenými na infekcie spôsobené vírusom hepatitídy C (HCV) liekmi obsahujúcimi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirínom alebo bez neho, sa u žien používajúcich lieky obsahujúce etinylestradiol, ako sú kombinované hormonálne kontraceptíva (CHC), významne častejšie vyskytli zvýšenia transamináz (ALT) na viac ako 5-násobok hornej hranice normálu (upper limit of normal, ULN). Ďalej, u pacientov liečených glekaprevirom/pibrentasvirom sa tiež pozorovali zvýšenia ALT u žien používajúcich lieky obsahujúce etinylestradiol, ako sú CHC (pozri časti 4.3 a 4.5.).

4. Iné stavy

• U žien s hypertriglyceridémiou alebo jej výskytom v rodinnej anamnéze sa môže vyskytovať zvýšené riziko pankreatitídy, ak užívajú hormonálne kontraceptíva.
• Hoci sa u mnohých žien užívajúcich hormonálne kontraceptíva hlásili malé zvýšenia krvného tlaku, klinicky významné zvýšenia sú zriedkavé. Definitívny vzťah medzi užívaním hormonálneho kontraceptíva a klinickou hypertenziou sa nestanovil. Ak sa však počas používania NuvaRingu objaví klinicky významná hypertenzia, rozumné je, aby lekár prerušil používanie krúžku a liečil hypertenziu. Ak sa to bude považovať za vhodné, používanie NuvaRingu sa môže opäť obnoviť, ak je liečbou antihypertenzívami možné dosiahnuť normálne hodnoty krvného tlaku.
• Počas gravidity a aj počas používania hormonálnych kontraceptív sa hlásil výskyt alebo zhoršenie nasledujúcich stavov, ale dôkaz o súvise s používaním hormonálnych kontraceptív nie je dostatočný pre vyvodenie záveru: žltačka a/alebo pruritus súvisiaci s cholestázou; tvorba žlčových kameňov; porfýria; systémový lupus erythematosus; hemolyticko-uremický syndróm; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; strata sluchu súvisiaca s otosklerózou.
• Exogénne estrogény môžu vyvolať alebo zhoršiť príznaky dedičného a získaného angioedému.
• Akútne alebo chronické poruchy funkcie pečene môžu vyžadovať prerušenie používania NuvaRingu dovtedy, kým sa hodnoty funkcie pečene nevrátia do normálu. Opätovný výskyt cholestatickej žltačky a/alebo pruritu súvisiaceho s cholestázou, ktorý sa po prvýkrát objavil počas gravidity alebo pri predchádzajúcom užívaní pohlavných steroidov, si vyžaduje prerušenie používania krúžku.
• Hoci môžu estrogény a gestagény ovplyvňovať periférnu inzulínovú rezistenciu a glukózovú toleranciu, neexistuje dôkaz o potrebe zmeny terapeutického režimu u diabetičiek používajúcich hormonálne kontraceptívum. Počas používania NuvaRingu, najmä počas prvých mesiacov používania, sa však ženy s diabetes mellitus majú starostlivo sledovať.
• Pri používaní hormonálnych kontraceptív bol hlásený nový nástup alebo zhoršenie Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy, ale dôkaz o súvislosti s ich používaním nie je presvedčivý.
• Príležitostne sa môže objaviť chloazma, najmä u žien s chloazma gravidarum v anamnéze. Počas používania NuvaRingu sa ženy so sklonom ku chloazme majú vyhýbať expozícii slnku alebo ultrafialovému žiareniu.
• Ak sa u ženy vyskytuje ktorýkoľvek z nasledujúcich stavov, môže sa stať, že nebude schopná správne si zaviesť NuvaRing alebo môže krúžok stratiť: prolaps krčka maternice, cystokéla a/alebo rektokéla, závažná alebo chronická zápcha.
  Veľmi zriedkavo sa hlásilo, že NuvaRing bol neúmyselne zavedený do močovej rúry a pravdepodobne uviazol v močovom mechúre. Preto sa v rámci diferenciálnej diagnózy v prípade príznakov cystitídy má vziať do úvahy nesprávne umiestnenie.
• Počas používania NuvaRingu sa u ženy môže príležitostne objaviť vaginitída. Neexistujú žiadne náznaky, že účinnosť NuvaRingu je ovplyvnená liečbou vaginitídy, alebo že používanie NuvaRingu ovplyvňuje liečbu vaginitídy (pozri časť 4.5).
• Veľmi zriedkavo sa hlásilo priľnutie krúžku na tkanivo pošvy, ktoré si vyžaduje odstránenie zdravotníckym pracovníkom. V niektorých prípadoch, kedy tkanivo prerástlo cez krúžok, sa jeho odstránenie dosiahlo pomocou rozstrihnutia krúžku bez zásahu do prerastajúceho vaginálneho tkaniva.
• Depresívna nálada a depresia sú známe nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú pri používaní hormonálnej antikoncepcie (pozri časť 4.8). Depresia môže byť závažná a je všeobecne známym rizikovým faktorom pre samovražedné správanie a samovraždu. Ženám je potrebné odporučiť, aby v prípade výskytu zmien nálady a príznakov depresie kontaktovali svojho lekára, vrátane prípadov, kedy sa tieto príznaky objavia krátko po začatí liečby.

LEKÁRSKE VYŠETRENIE/KONZULTÁCIA

Pred začatím používania alebo opätovným nasadením NuvaRingu sa má vyšetriť kompletná zdravotná anamnéza (vrátane rodinnej anamnézy) a musí sa vylúčiť gravidita. Má sa zmerať krvný tlak a vykonať zdravotná prehliadka na základe kontraindikácií (pozri časť 4.3) a upozornení (pozri časť 4.4). Je dôležité ženu upozorniť na informácie o venóznej a arteriálnej trombóze vrátane rizika používania NuvaRingu v porovnaní s inými CHC, o príznakoch VTE a ATE, o známych rizikových faktoroch a o tom, čo robiť v prípade podozrenia na trombózu.

Žena má byť poučená, aby si pozorne prečítala písomnú informáciu pre používateľku a dodržiavala odporúčania uvedené v nej. Frekvencia a druh vyšetrení sa majú robiť na základe stanovených postupov a majú sa prispôsobiť individuálnym potrebám ženy.

Ženy majú byť upozornené, že hormonálne kontraceptíva nechránia pred infekciami vírusom HIV (AIDS) ani inými ochoreniami prenášanými pohlavným stykom.

ZNÍŽENÁ ÚČINNOSŤ

Účinnosť NuvaRingu sa môže znížiť v prípade nesprávneho používania (časť 4.2) alebo súbežným používaním liekov, ktoré znižujú plazmatické koncentrácie etinylestradiolu a/alebo etonogestrelu (časť 4.5).

ZNÍŽENÁ KONTROLA CYKLU

Pri používaní NuvaRingu sa môže objaviť nepravidelné krvácanie (špinenie alebo medzimenštruačné krvácanie). Ak sa nepravidelnosti v krvácaní objavia po predchádzajúcich pravidelných cykloch, pričom sa NuvaRing používal podľa odporúčaného režimu, je potrebné zvážiť nehormonálne príčiny a sú indikované vhodné diagnostické opatrenia na vylúčenie zhubného ochorenia alebo gravidity. Tieto opatrenia môžu zahŕňať kyretáž.

U niektorých žien sa počas obdobia bez krúžku nemusí objaviť krvácanie z vysadenia. Ak sa NuvaRing používal podľa pokynov opísaných v časti 4.2, je nepravdepodobné, že je žena gravidná. Ak sa však NuvaRing nepoužíval podľa týchto pokynov pred prvým vynechaním krvácania z vysadenia alebo ak došlo k vynechaniu dvoch krvácaní z vysadenia, pred pokračovaním v používaní NuvaRingu je potrebné vylúčiť graviditu.

EXPOZÍCIA ETINYLESTRADIOLU A ETONOGESTRELU U MUŽA

Rozsah a možná farmakologická úloha expozície etinylestradiolu a etonogestrelu u sexuálnych partnerov mužského pohlavia prostredníctvom absorpcie penisom sa neskúmali.

POŠKODENÉ KRÚŽKY

Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa hlásilo rozpojenie NuvaRingu počas používania (pozri časť 4.5).

V súvislosti so zlomením krúžku bolo hlásené vaginálne poranenie. Ženu je potrebné poučiť, aby si hneď ako to bude možné, vybrala poškodený krúžok a opätovne zaviedla nový krúžok a aby počas ďalších 7 dní používala doplnkovú bariérovú metódu, ako napr. mužský prezervatív. Musí sa zvážiť možnosť gravidity a žena má kontaktovať svojho lekára.

VYPUDENIE

Zaznamenali sa prípady vypudenia NuvaRingu, napríklad ak sa krúžok nezaviedol správne, počas vyberania menštruačného tampónu, počas pohlavného styku alebo pri silnej alebo chronickej zápche. Dlhodobé vypudenie môže viesť k zlyhaniu kontraceptívneho účinku a/alebo ku krvácaniu z vysadenia. Na zabezpečenie účinnosti treba žene odporučiť, aby si pravidelne kontrolovala prítomnosť NuvaRingu (napríklad pred a po pohlavnom styku).

Ak bol NuvaRing náhodne vypudený a bol mimo pošvy menej ako 3 hodiny, kontraceptívny účinok sa neznížil. Žena musí vypudený krúžok opláchnuť studenou až vlažnou vodou (nie horúcou) a čo najskôr si krúžok opäť zaviesť, ale najneskôr do 3 hodín.

Ak bol NuvaRing mimo pošvy dlhšie ako 3 hodiny alebo existuje podozrenie, že bol mimo pošvy dlhšie ako 3 hodiny, kontraceptívny účinok sa môže znížiť. V takom prípade je potrebné postupovať podľa príslušnej rady uvedenej v časti 4.2 „Čo robiť, ak bol krúžok dočasne mimo pošvy“.

4.5. Liekové a iné interakcie

INTERAKCIE S INÝMI LIEKMI

Poznámka: na určenie potenciálnych interakcií je potrebné sa oboznámiť s odbornými informáciami o súbežne používaných liekoch.

Účinky iných liekov na NuvaRing

Môžu sa objaviť interakcie s liekmi alebo rastlinnými prípravkami, ktoré indukujú mikrozomálne enzýmy, čo môže mať za následok zvýšený klírens pohlavných hormónov a môže to viesť k medzimenštruačnému krvácaniu a/alebo k zlyhaniu kontraceptíva.

Manažment

Indukcia enzýmov sa môže objaviť už po niekoľkých dňoch liečby. Maximálna indukcia enzýmov je zvyčajne sledovaná počas niekoľkých týždňov. Po prerušení liečby môže indukcia enzýmov pretrvávať približne 4 týždne.

Krátkodobá liečba

Ženy liečené liekmi indukujúcimi enzýmy alebo rastlinnými prípravkami majú ako doplnok k NuvaRingu dočasne používať bariérovú metódu alebo inú metódu antikoncepcie. Poznámka: NuvaRing sa nemá používať s diafragmou, cervikálnym klobúčikom alebo ženským kondómom. Bariérová metóda sa musí používať počas celého obdobia súbežnej liečby a počas 28 dní po jej ukončení. Ak súbežné podávanie lieku presiahne 3-týždňový cyklus krúžku, ďalší krúžok sa má zaviesť okamžite, bez zvyčajného obdobia bez krúžku.

Dlhodobá liečba

U žien, ktoré sa dlhodobo liečia liečivami indukujúcimi pečeňové enzýmy, sa odporúča iná spoľahlivá nehormonálna metóda antikoncepcie.

V literatúre sa hlásili nasledujúce interakcie.

Látky zvyšujúce klírens kombinovaných hormonálnych kontraceptív

Môžu sa objaviť interakcie s liekmi alebo rastlinnými prípravkami, ktoré indukujú mikrozomálne enzýmy, konkrétne enzýmy cytochrómu P450 (CYP), čo môže viesť k zvýšenému klírensu a tým k zníženiu plazmatických koncentrácií pohlavných hormónov a účinnosť kombinovaných hormonálnych kontraceptív, vrátane NuvaRingu, sa môže znížiť. Medzi tieto lieky patria fenytoín, fenobarbital, primidón, bosentan, karbamazepín, rifampicín a prípadne tiež oxkarbazepín, topiramát, felbamát, grizeofulvín, niektoré inhibítory HIV proteázy (napr. ritonavir) a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (napr. efavirenz) a rastlinné prípravky obsahujúce ľubovník bodkovaný.

Látky s premenlivými účinkami na klírens kombinovaných hormonálnych kontraceptív

Mnohé kombinácie inhibítorov HIV proteázy (napr. nelfinavir) a nenukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy (napr. nevirapín) a/alebo kombinácie s liekmi proti HCV (napr. boceprevir, telaprevir) môžu pri súbežnom podávaní s hormonálnymi kontraceptívami zvýšiť alebo znížiť plazmatické koncentrácie gestagénov, vrátane etonogestrelu, alebo estrogénu. V niektorých prípadoch môže byť čistý účinok týchto zmien klinicky relevantný.

Látky znižujúce klírens kombinovaných hormonálnych kontraceptív

Klinická významnosť potenciálnych interakcií s inhibítormi enzýmov zostáva neznáma.

Súbežné podávanie silných (napr. ketokonazol, itrakonazol, klaritromycín) alebo stredne silných (napr. flukonazol, diltiazem, erytromycín) inhibítorov CYP3A4 môže zvyšovať sérové koncentrácie estrogénov alebo gestagénov, vrátane etonogestrelu.

Počas súčasného používania intravaginálnych prípravkov vrátane antimykotických, antibiotických a lubrikačných prípravkov, boli hlásené prípady zlomenia krúžku (pozri časť 4.4 „POŠKODENÉ KRÚŽKY“). Na základe farmakokinetických údajov nie je pravdepodobné, že by vaginálne podávané antimykotiká a spermicídy ovplyvňovali kontraceptívnu účinnosť a bezpečnosť NuvaRingu.

Hormonálne kontraceptíva môžu interferovať s metabolizmom iných liekov. Na základe toho sa môžu plazmatické a tkanivové koncentrácie mierne zvýšiť (napr. cyklosporín) alebo znížiť (napr. lamotrigín).

Farmakodynamické interakcie

Súbežným používaním s liekmi obsahujúcimi ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirínom alebo bez neho, alebo glekaprevir/pibrentasvir môže vzrásť riziko zvýšenia ALT (pozri časti 4.3 a 4.4). Používateľky NuvaRingu preto musia pred začatím liečby s týmto kombinovaným liečebným režimom, prejsť na alternatívnu metódu antikoncepcie (napr. antikoncepcia obsahujúca len gestagén alebo nehormonálne metódy). NuvaRing sa môže opätovne zaviesť 2 týždne po ukončení liečby s týmto kombinovaným liečebným režimom.

LABORATÓRNE VYŠETRENIA

Používanie steroidov s kontraceptívnym účinkom môže ovplyvniť výsledky niektorých laboratórnych vyšetrení vrátane biochemických parametrov funkcie pečene, štítnej žľazy, nadobličiek a obličiek, plazmatických hladín transportných proteínov (napr. globulín viažuci kortikosteroidy a globulín viažuci pohlavné hormóny), frakcií lipidov/lipoproteínov, ukazovateľov metabolizmu cukrov a parametrov koagulácie a fibrinolýzy. Zmeny vo všeobecnosti zostávajú v rámci normálnych rozmedzí laboratórnych hodnôt.

INTERAKCIA S MENŠTRUAČNÝMI TAMPÓNMI

Farmakokinetické údaje ukazujú, že používanie menštruačných tampónov nemá účinok na systémovú absorpciu hormónov uvoľňovaných NuvaRingom. V zriedkavých prípadoch sa pri vyberaní menštruačného tampónu môže uvoľniť NuvaRing (pozri pokyny v časti „Čo robiť, ak bol krúžok dočasne mimo pošvy“).

4.6. Fertilita, gravidita a laktácia

Fertilita

NuvaRing je určený na predchádzanie gravidite. Ak si žena želá ukončiť používanie NuvaRingu pretože si želá otehotnieť, odporúča sa, aby mala prirodzenú menštruáciu predtým, ako sa bude snažiť počať dieťa, pretože jej to pomôže vypočítať si dátum pôrodu dieťaťa.

Gravidita

NuvaRing sa počas gravidity nepoužíva. Ak dôjde ku gravidite s NuvaRingom in situ, krúžok sa má vybrať. Rozsiahle epidemiologické štúdie neodhalili ani zvýšené riziko vrodených chýb u detí narodených ženám, ktoré užívali COC pred graviditou, ani teratogénny účinok, ak sa COC užívala nechtiac počas skorého štádia gravidity.

Klinická štúdia s malým počtom žien ukázala, že napriek intravaginálnemu spôsobu podávania sú intrauterinné koncentrácie antikoncepčných steroidov pri NuvaRingu podobné hladinám pozorovaným u žien užívajúcich COC (pozri časť 5.2). Dosiaľ sa nehlásila klinická skúsenosť s výsledkami gravidít, ktoré boli vystavené účinku NuvaRingu.

Pri opätovnom začatí používania NuvaRingu treba vziať do úvahy zvýšené riziko VTE v období po pôrode (pozri časti 4.2 a 4.4).

Dojčenie

Estrogény môžu ovplyvniť laktáciu, keďže môžu znížiť množstvo materského mlieka a zmeniť jeho zloženie. Preto sa používanie NuvaRingu vo všeobecnosti neodporúča, pokiaľ dojčiaca matka úplne neprestane dojčiť svoje dieťa. Do mlieka sa môžu vylučovať malé množstvá kontraceptívnych steroidov a/alebo ich metabolitov, ale neexistuje dôkaz o tom, že to nepriaznivo ovplyvňuje zdravie dieťaťa.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Na základe farmakodynamického profilu NuvaRing nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8. Nežiaduce účinky

Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky v klinických skúšaniach s NuvaRingom boli bolesť hlavy, vaginálne infekcie a vaginálny výtok, každý z nich bol hlásený u 5-6 % žien.

Popis vybraných nežiaducich reakcií

U žien používajúcich CHC sa pozorovalo zvýšené riziko vzniku arteriálnych a venóznych trombotických a tromboembolických udalostí vrátane infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, prechodných ischemických záchvatov, venóznej trombózy a pľúcnej embólie, ktoré sú podrobnejšie uvedené v časti 4.4.

Aj ďalšie nežiaduce účinky boli hlásené u žien používajúcich CHC: tieto sú podrobnejšie uvedené v časti 4.4.

Nežiaduce liekové reakcie, ktoré boli hlásené v klinických skúšaniach a observačných štúdiách s NuvaRingom alebo počas jeho používania po uvedení na trh, sú uvedené v tabuľke nižšie. Na popis určitých nežiaducich udalostí sa uvádzajú najvhodnejšie termíny podľa MedDRA.

Všetky nežiaduce reakcie sú uvedené podľa triedy orgánových systémov a frekvencie; časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) a neznáme (z dostupných údajov).

¹ Uvádzanie nežiaducich udalostí vychádza zo spontánneho hlásenia.

V súvislosti s používaním CHC sa hlásili nádory závislé od hormónov (napr. nádory pečene, rakovina prsníka). Pre ďalšie informácie pozri časť 4.4.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch bolo hlásené rozpojenie NuvaRingu počas jeho používania (pozri časti 4.4 a 4.5).

Interakcie

Interakcie iných liekov (induktorov enzýmov) s hormonálnymi kontraceptívami môžu viesť k medzimenštruačnému krvácaniu a/alebo k zlyhaniu kontraceptív (pozri časť 4.5).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9. Predávkovanie

Nezaznamenali sa žiadne závažné škodlivé účinky z predávkovania hormonálnymi kontraceptívami. Príznaky, ktoré sa v tomto prípade môžu objaviť, sú: nauzea, vracanie a u mladých dievčat slabé vaginálne krvácanie. Neexistujú žiadne antidotá a ďalšia liečba má byť symptomatická.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Iné gynekologiká, intravaginálne kontraceptíva, ATC kód: G02BB01.

Mechanizmus účinku

NuvaRing obsahuje etonogestrel a etinylestradiol. Etonogestrel je gestagén odvodený od 19-nortestosterónu a v cieľových orgánoch sa viaže vysokou afinitou na progesterónové receptory. Etinylestradiol je estrogén, ktorý sa vo veľkej miere používa v kontraceptívnych liekoch. Kontraceptívny účinok NuvaRingu je založený na rôznych mechanizmoch, z ktorých najdôležitejší je inhibícia ovulácie.

Klinická účinnosť a bezpečnosť

Klinické štúdie sa vykonali na celom svete (Spojené štáty americké, štáty Európskej únie a Brazília) u žien vo veku od 18 do 40 rokov. Zdá sa, že kontraceptívna účinnosť je prinajmenšom porovnateľná s kontraceptívnou účinnosťou pri kombinovaných perorálnych kontraceptívach. Nasledovná tabuľka uvádza Pearlove indexy (počet gravidít na 100 pacientorokov používania), ktoré sa zistili počas klinických štúdií s NuvaRingom.

Užívaním COC vo vyšších dávkach (0,05 mg etinylestradiolu) sa riziko karcinómu endometria a ovárií znižuje. Či sa to týka aj kontraceptíva v nízkej dávke, ako je NuvaRing, je potrebné ešte potvrdiť.

CYKLUS KRVÁCANIA

Veľká porovnávacia štúdia s 150/30 μg OC obsahujúcim levonorgestrel/etinylestradiol (n = 512 oproti n = 518) hodnotiaca charakteristiky vaginálneho krvácania počas 13 cyklov preukázala pri NuvaRingu nízke výskyty medzimenštruačného špinenia alebo krvácania (2,0 – 6,4 %). Navyše, pri väčšine žien bolo vaginálne krvácanie výlučne obmedzené na obdobie bez krúžku (58,8 – 72,8 %).

ÚČINKY NA KOSTNÚ MINERÁLNU DENZITU

U žien sa počas dvoch rokov skúmali účinky NuvaRingu (n = 76) na kostnú minerálnu denzitu (BMD) v porovnaní s nehormonálnym vnútromaternicovým telieskom (IUD) (n = 31). Nepozorovali sa žiadne nežiaduce účinky na kostnú hmotu.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť NuvaRingu u dospievajúcich mladších ako 18 rokov sa neskúmali.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Etonogestrel

Absorpcia
Etonogestrel, ktorý sa uvoľňuje z NuvaRingu, sa rýchlo absorbuje vaginálnou sliznicou. Maximálne sérové koncentrácie etonogestrelu približne 1 700 pg/ml sa dosahujú približne za 1 týždeň po zavedení. Sérové koncentrácie vykazujú malé fluktuácie a pomaly klesajú na približne 1 600 pg/ml po 1 týždni, 1 500 pg/ml po 2 týždňoch a na 1 400 pg/ml po 3 týždňoch používania. Absolútna biologická dostupnosť je približne 100 % a je vyššia ako po perorálnom podaní. Cervikálne a intrauterinné hladiny etonogestrelu sa merali pri malom počte žien, ktoré používali NuvaRing alebo perorálne kontraceptívum obsahujúce 0,150 mg dezogestrelu a 0,020 mg etinylestradiolu. Zistené hladiny boli porovnateľné.

Distribúcia
Etonogestrel sa viaže na sérový albumín a na globulín viažuci pohlavné hormóny (SHBG). Zdanlivý objem distribúcie etonogestrelu je 2,3 l/kg.

Biotransformácia
Etonogestrel sa metabolizuje známymi cestami metabolizmu steroidov. Zdanlivý klírens zo séra je asi 3,5 l/hod. Nebola zistená žiadna interakcia so súbežne podávaným etinylestradiolom.

Eliminácia
Sérové hladiny etonogestrelu klesajú v dvoch fázach. Terminálna fáza eliminácie je charakterizovaná polčasom približne 29 hodín. Etonogestrel a jeho metabolity sa vylučujú močom a žlčou v pomere približne 1,7:1. Polčas vylučovania metabolitu je približne 6 dní.

Etinylestradiol

Absorpcia
Etinylestradiol, ktorý sa uvoľňuje z NuvaRingu, sa rýchlo absorbuje vaginálnou sliznicou. 3 dni po zavedení sa dosiahnu maximálne sérové koncentrácie približne 35 pg/ml a klesajú na 19 pg/ml po 1 týždni, 18 pg/ml po 2 týždňoch a na 18 pg/ml po 3 týždňoch používania. Mesačná systémová expozícia etinylestradiolu (AUC0-∞) s NuvaRingom je 10,9 ng.hod/ml. Absolútna biologická dostupnosť je približne 56 %, čo je porovnateľné s perorálnym podávaním etinylestradiolu. Cervikálne a intrauterinné hladiny etinylestradiolu sa merali iba pri malom počte žien, ktoré používali NuvaRing alebo perorálne kontraceptívum obsahujúce 0,150 mg dezogestrelu a 0,020 mg etinylestradiolu. Zistené hladiny boli porovnateľné.

Distribúcia
Etinylestradiol sa silne, ale nie špecificky, viaže na sérový albumín. Zdanlivý objem distribúcie bol určený na približne 15 l/kg.

Biotransformácia
Etinylestradiol sa primárne metabolizuje aromatickou hydroxyláciou, ale tvorí sa široké spektrum hydroxylovaných a metylovaných metabolitov. Sú prítomné ako voľné metabolity a ako sulfátové a glukuronidové konjugáty. Zdanlivý klírens je približne 35 l/hod.

Eliminácia
Hladiny etinylestradiolu v sére sa znižujú v dvoch fázach. Konečná fáza je charakterizovaná veľkou individuálnou rozličnosťou polčasu, čo vedie k strednému polčasu približne 34 hodín. Nezmenený etinylestradiol sa nevylučuje; metabolity etinylestradiolu sa vylučujú močom a žlčou v pomere 1,3:1. Polčas vylučovania metabolitov je okolo 1,5 dňa.

Osobitné populácie pacientov

Pediatrická populácia
Farmakokinetika NuvaRingu u zdravých dospievajúcich dievčat mladších ako 18 rokov po prvej menštruácii sa neskúmala.

Vplyv poruchy funkcie obličiek
Na zhodnotenie vplyvu ochorenia obličiek na farmakokinetiku NuvaRingu sa nevykonali žiadne štúdie.

Vplyv poruchy funkcie pečene
Na zhodnotenie vplyvu ochorenia pečene na farmakokinetiku NuvaRingu sa nevykonali žiadne štúdie. U žien s poruchou funkcie pečene sa však steroidné hormóny môžu slabo metabolizovať.

Etnické skupiny
Nevykonali sa žiadne formálne štúdie na zhodnotenie farmakokinetiky v etnických skupinách.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje s etinylestradiolom a etonogestrelom získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.

Hodnotenie environmentálneho rizika (ERA, Environmental risk assessment)

Štúdie na hodnotenie environmentálneho rizika preukázali, že 17α-etinylestradiol a etonogestrel predstavujú riziko pre organizmy povrchových vôd (pozri časť 6.6).

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1. Zoznam pomocných látok

kopolymér etylénu s vinylacetátom (28 % vinylacetát),
kopolymér etylénu s vinylacetátom (9 % vinylacetát),
stearát horečnatý.

6.2. Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3. Čas použiteľnosti

40 mesiacov.

6.4. Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Pred výdajom:
3. roky, uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C).

V čase výdaja:
Vydávajúci lekárnik uvedie na obale dátum výdaja. Liek sa nemá zavádzať neskôr ako 4 mesiace po dátume výdaja alebo po uplynutí dátumu exspirácie podľa toho, ktorý nastane skôr.

Po výdaji:
4. mesiace, uchovávajte pri teplote do 30 °C.

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom a vlhkosťou.

6.5. Druh obalu a obsah balenia

NuvaRing

Vrecko obsahujúce jeden NuvaRing. Vrecko je vyrobené z hliníkovej fólie s vnútornou vrstvou z polyetylénu nízkej hustoty a vonkajšou vrstvou z polyetyléntereftalátu (PET). Je opätovne uzatvárateľné a vodotesné. Vrecko je zabalené v potlačenej papierovej škatuli spolu s písomnou informáciou pre používateľku.

NuvaRing aplikátor

Dodáva sa samostatne alebo je súčasťou balenia. NuvaRing aplikátor nemusí byť dostupný vo všetkých krajinách. Aplikátor je plastová, nesterilná pomôcka, vyrobená z polypropylénového polyméru, obsahujúca aditívum pre zníženie trenia (obsahuje menej ako 5 %). Je určená na jedno použitie (t.j. jednorazová). Každý aplikátor je balený samostatne. Aplikátor má CE značku, ktorá je vyrazená na pomôcke.

Liek sa dodáva ako:

• balenie s 1 krúžkom
• balenie s 1 krúžkom a 1 aplikátorom
• balenie s 3 krúžkami
• balenie s 3 krúžkami a 3 aplikátormi

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6. Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

NuvaRing

Pozri časť 4.2. Vydávajúci lekárnik musí vyznačiť na obale dátum vydania. Pre balenie s 3 krúžkami sa odporúča vyznačiť tento dátum na papierovej škatuli, ako aj na vrecku. NuvaRing sa nemá zaviesť neskôr ako 4 mesiace od dátumu výdaja, ale vo všetkých prípadoch pred uplynutím dátumu exspirácie, podľa toho, ktorý nastane skôr. Po vybratí sa NuvaRing musí vložiť späť do uzatvárateľného vrecka a zlikvidovať spolu s bežným domovým odpadom tak, aby sa vylúčil náhodný kontakt s inými osobami. Tento liek môže predstavovať riziko pre životné prostredie (pozri časť 5.3). NuvaRing sa nesmie splachovať do toalety.

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

NuvaRing aplikátor

NuvaRing aplikátor sa nesmie používať opakovane, je určený len na jednorazové použitie. Ak aplikátor náhodne spadne, má sa umyť studenou až vlažnou (NIE horúcou) vodou. Aplikátor sa má ihneď po použití zlikvidovať s bežným domovým odpadom. Nesmie sa splachovať do toalety.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

N.V. Organon
Kloosterstraat 6
5349 AB Oss
Holandsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

17/0023/08-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 4. februára 2008

Dátum posledného predĺženia registrácie: 28. februára 2013

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

11/2022