ZALTRAP 25 mg/ml con inf 200 mg (liek.inj.skl.) 1x8 ml

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

ZALTRAP 25 mg/ml infúzny koncentrát

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Jeden ml infúzneho koncentrátu obsahuje 25 mg afliberceptu*.

Jedna injekčná liekovka s objemom 4 ml koncentrátu obsahuje 100 mg afliberceptu.
Jedna injekčná liekovka s objemom 8 ml koncentrátu obsahuje 200 mg afliberceptu.

* Aflibercept sa vyrába technológiou rekombinantnej DNA v cicavčom expresnom systéme ovariálnych buniek čínskeho škrečka (CHO) K-1.

Pomocné látky so známym účinkom:

Každá 4 ml injekčná liekovka obsahuje 0,484 mmol sodíka, čo zodpovedá 11,118 mg sodíka a 8 ml injekčná liekovka obsahuje 0,967 mmol sodíka, čo zodpovedá 22,236 mg sodíka.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Infúzny koncentrát (sterilný koncentrát).

Koncentrát je číry, bezfarebný až svetlo žltý roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

ZALTRAP je v kombinácii s chemoterapiou irinotekan/5-fluorouracil/kyselina folínová (FOLFIRI) indikovaný u dospelých pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom (MCRC), ktorý je rezistentný alebo progredoval po režime obsahujúcom oxaliplatinu.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

ZALTRAP sa má podávať iba pod dohľadom lekára, ktorý má skúsenosti s používaním antineoplastických liekov.

Dávkovanie

Odporúčaná dávka ZALTRAPU je 4 mg/kg telesnej hmotnosti podávaného vo forme intravenóznej infúzie po dobu 1 hodiny, s následným podaním režimu FOLFIRI. Táto liečba predstavuje jeden liečebný cyklus.

Predpísaný režim FOLFIRI zahŕňa irinotekan 180 mg/m² podávaný vo forme intravenóznej infúzie po dobu 90 minút a kyselinu folínovú (DL racemická zmes) 400 mg/m² podávanú vo forme intravenóznej infúzie po dobu 2 hodín v rovnakom čase v deň 1 použitím Y-linky, po ktorej nasleduje podanie intravenózneho bolusu 5-fluorouracilu (5-FU) v dávke 400 mg/m² a následne 5-FU 2 400 mg/m² vo forme kontinuálnej intravenóznej infúzie po dobu 46 hodín.

Liečebný cyklus sa opakuje každé 2 týždne.

V liečbe ZALTRAPOM sa má pokračovať až do progresie ochorenia alebo do výskytu neprijateľnej toxicity.

Úprava dávky

ZALTRAP sa musí prestať podávať v nasledujúcich prípadoch (pozri časť 4.4):

• Závažné krvácanie
• Gastrointestinálna (GI) perforácia
• Vznik fistuly
• Hypertenzia, ktorá nie je adekvátne kontrolovaná antihypertenzívnou liečbou alebo výskyt hypertenznej krízy alebo hypertenznej encefalopatie
• Srdcové zlyhávanie a znížená ejekčná frakcia
• Arteriálne tromboembolické príhody (ATE)
• Venózne tromboembolické príhody stupňa 4 (vrátane pľúcnej embólie)
• Nefrotický syndróm alebo trombotická mikroangiopatia (TMA)
• Závažné alergické reakcie (vrátane bronchospazmu, dyspnoe, angioedému a anafylaxie) (pozri časti 4.3 a 4.4)
• Zhoršenie hojenia rán vyžadujúce lekársky zásah
• Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie (PRES) (tiež známy ako syndróm reverzibilnej posteriórnej leukoencefalopatie (RPLS))

Podávanie ZALTRAPU musí byť najmenej 4 týždne pred plánovaným chirurgickým zákrokom dočasne prerušené (pozri časť 4.4).

Ďalšie toxicity súvisiace s irinotekanom, 5-FU alebo kyselinou folínovou sú uvedené v príslušných aktuálnych súhrnoch charakteristických vlastností liekov.

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

V pilotnej štúdii MCRC bolo 28,2 % pacientov vo veku ≥ 65 a < 75 rokov a 5,4 % pacientov vo veku ≥ 75 rokov. U starších pacientov nie je potrebná žiadna úprava dávky ZALTRAPU.

Porucha funkcie pečene

Neuskutočnili sa žiadne formálne štúdie so ZALTRAPOM u pacientov s poruchou funkcie pečene (pozri časť 5.2). Klinické údaje naznačujú, že u pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene nie je potrebná úprava dávky afliberceptu. Nie sú k dispozícii údaje týkajúce sa podávania afliberceptu u pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene.

Porucha funkcie obličiek

Neuskutočnili sa žiadne formálne štúdie so ZALTRAPOM u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časť 5.2). Klinické údaje naznačujú, že u pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava začiatočnej dávky afliberceptu. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek je k dispozícii iba veľmi obmedzené množstvo údajov, preto musia byť títo pacienti liečení s opatrnosťou.

Pediatrická populácia

Neexistuje žiadne relevantné použitie ZALTRAPU u pediatrickej populácie v indikácii metastatického kolorektálneho karcinómu.

Spôsob podávania

ZALTRAP je určený iba na podanie formou intravenóznej infúzie po dobu 1 hodiny. Vzhľadom na hyperosmolalitu (1 000 mOsmol/kg) koncentrátu ZALTRAPU sa nesmie neriedený koncentrát ZALTRAPU podávať vo forme intravenóznej injekcie „push“ alebo intravenózneho bolusu.

ZALTRAP sa nesmie podávať formou intravitreálnej injekcie (pozri časť 4.3 a 4.4).

Každá injekčná liekovka infúzneho koncentrátu je iba na jednorazové použitie (jednodávková).

Opatrenia pred zaobchádzaním alebo podaním lieku

Pokyny na nariedenie lieku pred podaním a infúzne sety na podávanie, pozri časť 6.6.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Oftalmologické/intravitreálne použitie vzhľadom na hyperosmotické vlastnosti ZALTRAPU (pozri časť 4.4).

Kontraindikácie týkajúce sa jednotlivých zložiek FOLFIRI (irinotekan, 5-FU a kyselina folínová) sú uvedené v príslušných aktuálnych súhrnoch charakteristických vlastností liekov.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Krvácanie

U pacientov liečených afliberceptom bolo hlásené zvýšené riziko krvácania, vrátane závažných a niekedy fatálnych hemoragických príhod (pozri časť 4.8).

U pacientov sa musia sledovať príznaky a prejavy GI krvácania a iného závažného krvácania. Aflibercept sa nesmie podávať pacientom so závažným krvácaním (pozri časť 4.2).

U pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI bola hlásená trombocytopénia. Kompletný krvný obraz (complete blood count, CBC) vrátane počtu trombocytov sa odporúča sledovať na začiatku liečby, pred začatím každého cyklu afliberceptu a podľa klinickej potreby. Podanie režimu ZALTRAP/FOLFIRI sa musí odložiť, pokiaľ počet trombocytov nedosiahne ≥ 75 x 10⁹/l (pozri časť 4.2).

Gastrointestinálna perforácia

U pacientov liečených afliberceptom bola hlásená GI perforácia vrátane fatálnej GI perforácie (pozri časť 4.8).

U pacientov sa musia sledovať príznaky a prejavy GI perforácie. U pacientov, u ktorých sa vyskytne GI perforácia, sa musí liečba afliberceptom ukončiť (pozri časť 4.2).

Vznik fistuly

U pacientov liečených afliberceptom bol hlásený vznik fistuly v oblasti GI traktu aj mimo neho (pozri časť 4.8).

U pacientov, u ktorých sa vytvorila fistula, sa musí liečba afliberceptom ukončiť (pozri časť 4.2).

Hypertenzia

U pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI sa pozorovalo zvýšené riziko hypertenzie stupňa 3 – 4 (vrátane hypertenzie a jedného prípadu esenciálnej hypertenzie, pozri časť 4.8).

Pred začatím liečby afliberceptom sa musí zaistiť adekvátna kontrola preexistujúcej hypertenzie. Ak hypertenziu nie je možné primerane kontrolovať, liečba afliberceptom sa nesmie začať. Počas liečby afliberceptom sa odporúča sledovať krvný tlak každé dva týždne, vrátane zmerania krvného tlaku pred každým podaním alebo podľa klinickej potreby. V prípade hypertenzie v priebehu liečby afliberceptom sa musí zaistiť kontrola krvného tlaku vhodnou antihypertenznou liečbou a pravidelne sledovať krvný tlak. Ak aj napriek optimálnej liečbe dôjde k recidíve medicínsky významnej alebo závažnej hypertenzie, musí sa liečba afliberceptom prerušiť, pokiaľ sa nedosiahne kontrola hypertenzie a znížiť dávka afliberceptu v nasledujúcich cykloch na 2 mg/kg. Ak nie je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu hypertenzie použitím náležitej antihypertenznej liečby alebo znížením dávky afliberceptu alebo ak sa vyskytne hypertenzná kríza alebo hypertenzná encefalopatia, liečba afliberceptom sa musí trvalo ukončiť (pozri časť 4.2).

Hypertenzia môže spôsobiť exacerbáciu základného kardiovaskulárneho ochorenia. U pacientov, ktorí majú v anamnéze klinicky významné kardiovaskulárne ochorenie, ako napr. ischemická choroba srdca alebo kongestívne srdcové zlyhanie, je potrebná zvýšená opatrnosť pri liečbe ZALTRAPOM. Pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním triedy NYHA III alebo IV nesmú byť liečení ZALTRAPOM.

Aneuryzmy a arteriálne disekcie

Používanie inhibítorov dráhy vaskulárneho endotelového rastového faktora (vascular endothelial growth factor, VEGF) u pacientov s hypertenziou alebo bez hypertenzie môže podporovať tvorbu aneuryziem a/alebo arteriálnych disekcií. Pred začatím liečby ZALTRAPOM je potrebné toto riziko dôkladne zvážiť u pacientov s rizikovými faktormi, ako je hypertenzia alebo aneuryzma v anamnéze.

Srdcové zlyhávanie a znížená ejekčná frakcia

U pacientov liečených ZALTRAPOM bolo hlásené srdcové zlyhávanie a znížená ejekčná frakcia. Počas užívania ZALTRAPU pacientom je potrebné zvážiť pred začiatkom liečby a potom v pravidelných intervaloch vyšetrenia funkcie ľavej komory. U pacientov musia byť sledované prejavy a príznaky srdcového zlyhávania a zníženej ejekčnej frakcie. U pacientov, u ktorých sa vyskytne srdcové zlyhávanie a znížená ejekčná frakcia, sa musí liečba ZALTRAPOM ukončiť.

Trombotické a embolické príhody

Arteriálne tromboembolické príhody (ATE)

U pacientov liečených afliberceptom boli pozorované ATE (vrátane tranzitórneho ischemického ataku, cievnej mozgovej príhody, angíny pektoris, intrakardiálneho trombu, infarktu myokardu, arteriálnej embólie a ischemickej kolitídy) (pozri časť 4.8).

U pacientov, u ktorých sa vyskytne ATE, sa musí liečba afliberceptom ukončiť (pozri časť 4.2).

Venózne tromboembolické príhody (VTE)

U pacientov liečených afliberceptom boli hlásené VTE vrátane hlbokej žilovej trombózy (deep vein thrombosis, DVT) a pľúcnej embólie (zriedka fatálne) (pozri časť 4.8).

U pacientov so život ohrozujúcimi (stupeň 4) tromboembolickými príhodami (vrátane pľúcnej embólie) sa musí liečba ZALTRAPOM ukončiť (pozri časť 4.2). Pacientom s hlbokou žilovou trombózou stupňa 3 sa musia podávať antikoagulanciá podľa klinickej potreby a v liečbe afliberceptom sa môže pokračovať. V prípade recidívy, napriek zodpovedajúcej antikoagulačnej liečbe, sa musí liečba afliberceptom ukončiť. Pacienti s tromboembolickými príhodami tretieho alebo nižšieho stupňa musia byť dôkladne monitorovaní.

Proteinúria

U pacientov liečených afliberceptom bola pozorovaná závažná proteinúria, nefrotický syndróm a trombotická mikroangiopatia (TMA) (pozri časť 4.8).

Pred každým podaním afliberceptu sa musí sledovať proteinúria analýzou moču pomocou diagnostického prúžku a/alebo stanovením pomeru bielkovina/kreatinín vo vzorke moču (urinary protein creatinine ratio, UPCR) kvôli rozvoju alebo zhoršeniu proteinúrie. Pacienti s hodnotou ≥ 2+ pri stanovení bielkovín pomocou diagnostického prúžku alebo s hodnotou UPCR > 1 alebo pomerom bielkovina/kreatinín (protein/creatinine ratio, PCR) > 100 mg/mmol musia podstúpiť 24 hodinový odber moču.

Podávanie afliberceptu sa musí prerušiť, ak proteinúria dosiahne hodnoty ≥ 2 gramy za 24 hodín a obnoviť pri poklese proteinúrie < 2 gramy za 24 hodín. Pri recidíve sa musí liečba prerušiť až do poklesu proteinúrie na < 2 gramy za 24 hodín a potom znížiť dávka na 2 mg/kg. U pacientov, u ktorých dôjde k rozvoju nefrotického syndrómu alebo TMA, sa musí liečba ukončiť (pozri časť 4.2).

Neutropénia a neutropenické komplikácie

U pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI bol pozorovaný zvýšený výskyt neutropenických komplikácií (febrilná neutropénia a neutropenická infekcia) (pozri časť 4.8).

Na začiatku liečby a pred začatím každého cyklu afliberceptu sa odporúča sledovanie kompletného krvného obrazu (CBC), vrátane diferenciálneho krvného obrazu. Podanie ZALTRAPU/FOLFIRI sa musí odložiť, pokiaľ počet neutrofilov nedosiahne ≥ 1,5 x 10⁹/l (pozri časť 4.2). U pacientov, ktorí môžu byť vystavení vyššiemu riziku neutropenických komplikácií, možno zvážiť terapeutické použitie G-CSF pri prvom výskyte neutropénie ≥ 3 stupňa závažnosti a sekundárnu profylaxiu.

Hnačka a dehydratácia

U pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI bol pozorovaný vyšší výskyt závažnej formy hnačky (pozri časť 4.8).

V prípade potreby je nutná úprava dávky režimu FOLFIRI (pozri časť 4.2), liečba antidiaroikami a rehydratácia.

Hypersenzitívne reakcie

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC boli u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI hlásené hypersenzitívne reakcie (pozri časť 4.8).

V prípade závažnej hypersenzitívnej reakcie (vrátane bronchospazmu, dyspnoe, angioedému a anafylaxie) sa musí liečba afliberceptom ukončiť a zaistiť primerané terapeutické opatrenia (pozri časť 4.2).

V prípade miernej až stredne závažnej hypersenzitívnej reakcie na ZALTRAP (vrátane sčervenania, vyrážky, žihľavky a svrbenia) sa musí podávanie afliberceptu dočasne prerušiť až do odoznenia reakcie. V klinicky indikovaných prípadoch možno začať liečbu kortikosteroidmi a/alebo antihistaminikami. V nasledujúcich cykloch možno zvážiť preventívnu liečbu kortikosteroidmi a/alebo antihistaminikami (pozri časť 4.2). Pri opakovanej liečbe pacientov s predchádzajúcim výskytom hypersenzitívnych reakcií je potrebná zvýšená opatrnosť, pretože u niektorých pacientov bola pozorovaná recidivujúca hypersenzitívna reakcia aj napriek profylaxii, vrátane kortikosteroidov.

Zhoršené hojenie rán

U zvieracích modelov zhoršil aflibercept hojenie rán (pozri časť 5.3).

Možnosť zhoršeného hojenia rán (dehiscencia rany, prestup obsahu z anastomózy) bola hlásená v súvislosti s afliberceptom (pozri časť 4.8).

Najmenej 4 týždne pred elektívnou operáciou sa musí liečba afliberceptom prerušiť.

Odporúča sa, aby sa liečba afliberceptom nezačala najmenej 4 týždne po rozsiahlom chirurgickom zákroku a pokiaľ sa operačná rana úplne nezahojí. Pri menších chirurgických výkonoch, ako je zavedenie centrálneho žilového prístupu alebo portu, biopsia a extrakcia zubu, možno liečbu začať alebo obnoviť hneď ako sa rana úplne zahojí. Liečba afliberceptom sa musí ukončiť u pacientov so zhoršeným hojením rán, u ktorých je potrebný lekársky zákrok (pozri časť 4.2).

Osteonekróza čeľuste (Osteonecrosis of the jaw, ONJ)

Zaznamenané boli prípady ONJ u pacientov s nádorovým ochorením, ktorí boli liečení ZALTRAPOM, z nich niektorí sa liečili vopred alebo súbežne intravenóznymi bisfosfonátmi, pre ktoré je ONJ identifikovaným rizikom. Opatrnosť je potrebná v prípade súbežného alebo následného podávania ZALTRAPU a intravenóznych bisfosfonátov.

Invazívne stomatologické zákroky sú taktiež identifikovaný rizikový faktor. Pred začatím liečby ZALTRAPOM sa musí zvážiť zubné vyšetrenie a vhodné preventívne zubné ošetrenie. U pacientov liečených ZALTRAPOM a pacientom, ktorým sa podávali alebo sa podávajú intravenózne bisfosfonáty, sa nemajú, pokiaľ je to možné, vykonávať invazívne stomatologické zákroky (pozri časť 4.8).

Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie (Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)

V pilotnej štúdii fázy III zahŕňajúcej pacientov s MCRC nebol hlásený výskyt PRES. V iných štúdiách bol výskyt PRES hlásený u pacientov liečených afliberceptom v monoterapii a v kombinácii s inými chemoterapeutikami (pozri časť 4.8).

PRES sa môže prejaviť vo forme zmien duševného stavu, epileptických záchvatov, nevoľnosti, vracania, bolesti hlavy alebo porúch videnia. Diagnózu PRES je potrebné potvrdiť magnetickým rezonančným vyšetrením mozgu (Magnetic Resonance Imaging, MRI).

U pacientov, u ktorých sa vyvinie PRES, sa musí aflibercept vysadiť (pozri časť 4.2).

Starší pacienti

U starších pacientov vo veku ≥ 65 rokov bolo zvýšené riziko hnačky, závratov, asténie, úbytku telesnej hmotnosti a dehydratácie. Aby bolo možné rýchlo určiť a liečiť príznaky a prejavy hnačky a dehydratácie a minimalizovať potenciálne riziko, odporúča sa starostlivé sledovanie (pozri časť 4.8).

Porucha funkcie obličiek

K dispozícii je iba obmedzené množstvo údajov ohľadom pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek liečených afliberceptom. Nie je potrebná úprava dávkovania afliberceptu (pozri časti 4.2, 4.8 a 5.2).

Výkonnostný stav a komorbidity

Pacienti, ktorí majú výkonnostný stav podľa kritérií ECOG ≥ 2 alebo majú závažné komorbidity, môžu mať vyššie riziko zlých klinických výsledkov a musí sa u nich dôkladne sledovať včasné zhoršenie klinického stavu.

Intravitreálne použitie mimo schválené indikácie (off-label)

ZALTRAP je hyperosmotický roztok, ktorý svojím zložením nie je kompatibilný s vnútroočným prostredím. ZALTRAP sa nesmie podávať formou intravitreálnej injekcie (pozri časť 4.3).

ZALTRAP obsahuje sodík

Tento liek obsahuje menej ako 22 mg sodíka v jednej injekčnej liekovke, čo zodpovedá 1,1% WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Sledovateľnosť

Aby sa zlepšila (do)sledovateľnosť biologického lieku, má sa zrozumiteľne zaznamenať názov a číslo šarže podaného lieku.

4.5 Liekové a iné interakcie

Analýza populačnej farmakokinetiky a porovnanie medzi štúdiami neodhalili žiadnu farmakokinetickú liekovú interakciu medzi afliberceptom a režimom FOLFIRI.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Ženy v plodnom veku / Antikoncepcia u žien

Ženy vo fertilnom veku musia byť poučené, že v priebehu liečby ZALTRAPOM nesmú otehotnieť a informované o potenciálnom nebezpečenstve pre plod. Ženy vo fertilnom veku liečené ZALTRAPOM musia v priebehu liečby a 3 mesiace po poslednej dávke lieku používať účinnú antikoncepciu.

Gravidita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití afliberceptu u tehotných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Vzhľadom na to, že angiogenéza má zásadný význam na vývoj plodu, môže inhibícia angiogenézy po podaní ZALTRAPU viesť k nežiaducim účinkom na tehotenstvo. ZALTRAP sa môže použiť jedine v prípade, ak potenciálny prínos odôvodňuje potenciálne riziko v tehotenstve. Ak pacientka otehotnie v priebehu liečby ZALTRAPOM, musí byť informovaná o potenciálnom nebezpečenstve pre vyvíjajúci sa plod.

Dojčenie

Neuskutočnili sa žiadne štúdie, ktoré by hodnotili vplyv ZALTRAPU na tvorbu materského mlieka, jeho prítomnosť v materskom mlieku alebo jeho účinky na dojčené dieťa.

Nie je známe, či sa aflibercept vylučuje do materského mlieka. Riziko pre dojčené deti nemožno vylúčiť. Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo prerušiť/ukončiť liečbu ZALTRAPOM sa má urobiť po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.

Fertilita

Na základe štúdií na opiciach je pravdepodobné, že v priebehu liečby afliberceptom dôjde k poruche fertility u mužov a žien (pozri časť 5.3).

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

ZALTRAP nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje. V prípade, že sa vyskytnú u pacientov príznaky, ktoré budú mať vplyv na ich zrak alebo koncentráciu alebo na ich reakčné schopnosti, musia byť pacienti poučení, aby neviedli vozidlá ani neobsluhovali stroje (pozri časť 4.8).

4.8 Nežiaduce účinky

Súhrn bezpečnostného profilu

Bezpečnosť ZALTRAPU v kombinácii s režimom FOLFIRI sa hodnotila u 1 216 pacientov najskôr liečených na metastatický kolorektálny karcinóm, z ktorých bolo 611 pacientov liečených ZALTRAPOM v dávke 4 mg/kg raz za dva týždne (jeden cyklus) a 605 pacientov bolo liečených kombináciou placebo/FOLFIRI v štúdii fázy III. Pacienti absolvovali v mediáne 9 cyklov liečby režimom ZALTRAP/FOLFIRI.

Najčastejšími nežiaducimi účinkami (všetky stupne závažnosti, ≥ 20 % výskyt) hlásenými s početnosťou výskytu minimálne o 2 % vyššou pre režim ZALTRAP/FOLFIRI oproti kombinácii placebo/FOLFIRI boli v poradí podľa klesajúcej frekvencie: leukopénia, hnačka, neutropénia, proteinúria, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy (AST), stomatitída, únava, trombocytopénia, zvýšená hladina alanínaminotransferázy (ALT), hypertenzia, pokles hmotnosti, znížená chuť do jedla, epistaxa, bolesť brucha, dysfónia, zvýšenie sérového kreatinínu a bolesť hlavy (viď Tabuľka 1).

Najčastejšími nežiaducimi účinkami stupňa 3 – 4 (≥ 5 % výskyt) hlásenými s početnosťou výskytu minimálne o 2 % vyššou pre režim ZALTRAP/FOLFIRI oproti kombinácii placebo/FOLFIRI boli v poradí podľa klesajúcej frekvencie: neutropénia, hnačka, hypertenzia, leukopénia, stomatitída, únava, proteinúria a asténia (viď Tabuľka 1).

Najčastejšími nežiaducimi účinkami, ktoré viedli k trvalému ukončeniu liečby u ≥ 1 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI boli cievne poruchy (3,8 %) vrátane hypertenzie (2,3 %), infekcie (3,4 %), asténia/únava (1,6 %, 2,1 %), hnačka (2,3 %), dehydratácia (1 %), stomatitída (1,1 %), neutropénia (1,1 %), proteinúria (1,5 %) a pľúcna embólia (1,1 %).

Zoznam nežiaducich účinkov v tabuľkovom formáte

Nežiaduce účinky a laboratórne abnormality hlásené u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti pacientom liečených režimom placebo/FOLFIRI sú uvedené v Tabuľke 1 podľa tried orgánových systémov a frekvencie výskytu MedDRA. Nežiaduce účinky uvedené v Tabuľke 1 sú definované ako nežiaduce klinické reakcie alebo laboratórne abnormality s ≥ 2 % vyššou incidenciou (všetkých stupňov) v skupine liečenej afliberceptom v porovnaní so skupinou liečenou placebom v MCRC štúdii a to vrátane účinkov, ktoré toto kritérium nespĺňajú, ale sú konzistentné v anti-VEGF triede a boli pozorované v akejkoľvek štúdii s afliberceptom. Intenzita nežiaducich účinkov je odstupňovaná podľa kritérií NCI CTC verzia 3.0 (grade ≥ 3 = G ≥ 3). V rámci každej skupiny frekvencií sú nežiaduce účinky uvedené v poradí klesajúcej závažnosti. Frekvencie sú odvodené zo všetkých stupňov závažnosti a definované ako: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10); menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000); neznáme (z dostupných údajov).

Tabuľka 1 – Nežiaduce účinky hlásené u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI v štúdii MCRC

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC sa u ≥ 20 % pacientov vyskytli nasledujúce nežiaduce účinky: anémia, nauzea, vracanie, zápcha, alopécia, zvýšenie alkalickej fosfatázy a hyperbilirubinémia. Výskyt týchto nežiaducich účinkov bol porovnateľný medzi oboma skupinami a rozdiel medzi skupinami neprekročil ≥ 2 % výskytu pre režim ZALTRAP/FOLFIRI.

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Krvácanie

U pacientov liečených ZALTRAPOM bolo hlásené zvýšené riziko krvácania, vrátane závažných a niekedy fatálnych hemoragických príhod. V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC boli príhody krvácania/hemorágie (všetkých stupňov) hlásené u 37,8 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 19,0 % u pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Najčastejšie hlásenou formou krvácania bola menej závažná epistaxa (stupeň 1 – 2), ktorá sa vyskytla u 27,7 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI. Krvácanie stupňa 3 – 4, vrátane GI krvácania, hematúria a krvácanie po zákroku bolo hlásené u 2,9 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 1,7 % pacientov liečených kombináciou placebo/FOLFIRI. V ostatných štúdiách sa u pacientov liečených ZALTRAPOM vyskytli prípady závažného intrakraniálneho krvácania a pľúcneho krvácania/hemoptýzy, vrátane fatálnych príhod (pozri časť 4.4).

Gastrointestinálna perforácia

U pacientov liečených ZALTRAPOM boli hlásené prípady GI perforácie, vrátane fatálnej GI perforácie. V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bola hlásená GI perforácia (všetky stupne) u 3 zo 611 pacientov (0,5 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 3 zo 605 pacientov (0,5 %) liečených režimom placebo/FOLFIRI. GI perforácia stupňa 3 – 4 sa vyskytla u všetkých 3 pacientov (0,5 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 2 pacientov (0,3 %) liečených režimom placebo/FOLFIRI. V rámci troch placebom kontrolovaných klinických štúdií fázy III (populácia s kolorektálnym karcinómom, pankreatickým karcinómom a karcinómom pľúc) bol výskyt GI perforácie (všetkých stupňov) 0,8 % u pacientov liečených ZALTRAPOM a 0,3 % u pacientov užívajúcich placebo. GI perforácia stupňa 3 – 4 sa vyskytla u 0,8 % pacientov liečených ZALTRAPOM a u 0,2 % pacientov užívajúcich placebo (pozri časť 4.4).

Vznik fistuly

U pacientov liečených ZALTRAPOM bol hlásený vznik fistuly s postihnutím GI traktu aj mimo neho. V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bol hlásený vznik fistuly (análny, enterovezikálny, enterokutánny, kolovaginálny, intestinálny) u 9 zo 611 pacientov (1,5 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 3 zo 605 pacientov (0,5 %) liečených režimom placebo/FOLFIRI. Ku vzniku GI fistuly stupňa 3 došlo u 2 pacientov liečených ZALTRAPOM (0,3 %) a u 1 pacienta užívajúceho placebo (0,2 %). V rámci troch placebom kontrolovaných klinických štúdií fázy III (populácia s kolorektálnym, pankreatickým a pľúcnym karcinómom) bol výskyt fistuly (všetkých stupňov) 1,1 % u pacientov liečených ZALTRAPOM a 0,2 % u pacientov liečených placebom. Fistula stupňa 3 – 4 sa vyskytla u 0,2 % pacientov liečených ZALTRAPOM a u 0,1 % pacientov užívajúcich placebo (pozri časť 4.4).

Hypertenzia

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bola hlásená hypertenzia (všetkých stupňov) u 41,2 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 10,7 % pacientov liečených kombináciou placebo/FOLFIRI. U pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI bolo pozorované zvýšené riziko hypertenzie stupňa 3 – 4 (vrátane hypertenzie a jedného prípadu esenciálnej hypertenzie).

Hypertenzia stupňa 3 (vyžadujúca prispôsobenie zavedenej antihypertenznej terapie alebo liečbu viac ako jedným liekom) bola hlásená u 1,5 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI a u 19,1 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI. Hypertenzia stupňa 4 (hypertenzná kríza) bola hlásená u 1 pacienta (0,2 %) liečeného režimom ZALTRAP/FOLFIRI. V rámci pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI, u ktorých sa vyvinula hypertenzia stupňa 3 – 4, došlo u 54 % prípadov k nástupu hypertenzie v priebehu prvých dvoch cyklov liečby (pozri časť 4.4).

Trombotické a embolické príhody

Arteriálne tromboembolické príhody (ATE)

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bol hlásený výskyt ATE (tranzitórneho ischemického ataku, cievnej mozgovej príhody, angíny pektoris, intrakardiálneho trombu, infarktu myokardu, arteriálnej embólie a ischemickej kolitídy) u 2,6 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 1,5 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. ATE stupňa 3 – 4 sa vyskytla u 11 pacientov (1,8 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 3 pacientov (0,5 %) liečených režimom placebo/FOLFIRI. V rámci troch placebom kontrolovaných klinických štúdií fázy III (populácia s kolorektálnym, pankreatickým a pľúcnym karcinómom) bol výskyt ATE (všetkých stupňov) 2,3 % u pacientov liečených ZALTRAPOM a 1,7 % u pacientov užívajúcich placebo. ATE stupňa 3 – 4 sa vyskytli u 1,7 % pacientov liečených ZALTRAPOM a u 1,0 % pacientov liečených placebom (pozri časť 4.4).

Venózne tromboembolické príhody

Venózne tromboembolické príhody (VTE) zahŕňajú hlbokú žilovú trombózu a pľúcnu embóliu.

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC boli hlásené VTE všetkých stupňov u 9,3 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 7,3 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. VTE stupňa 3 – 4 sa vyskytli u 7,9 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 6,3 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Pľúcna embólia sa vyskytla u 4,6 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 3,5 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI.

V rámci troch placebom kontrolovaných klinických štúdií fázy III (populácia s kolorektálnym, pankreatickým a pľúcnym karcinómom) bol výskyt VTE (všetkých stupňov) 7,1 % u pacientov liečených ZALTRAPOM a 7,1 % u pacientov užívajúcich placebo.

Proteinúria

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bol hlásený výskyt proteinúrie (kompilovaný z klinických a laboratórnych údajov) u 62,2 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 40,7 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Proteinúria stupňa 3 – 4 sa vyskytla u 7,9 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 1,2 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Nefrotický syndróm sa vyskytol u 2 pacientov (0,5 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a nebol zaznamenaný u žiadneho pacienta liečeného režimom placebo/FOLFIRI.

U jedného pacienta liečeného režimom ZALTRAP/FOLFIRI bola zistená proteinúria a hypertenzia a diagnostikovaná trombotická mikroangiopatia (thrombotic microangiopathy, TMA). V rámci troch placebom kontrolovaných klinických štúdií fázy III (populácia s kolorektálnym, pankreatickým a pľúcnym karcinómom) bol výskyt nefrotického syndrómu 0,5 % u pacientov liečených ZALTRAPOM a 0,1 % u pacientov užívajúcich placebo (pozri časť 4.4).

Neutropénia a neutropenické komplikácie

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bola hlásená neutropénia (všetkých stupňov) u 67,8 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 56,3 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Neutropénia stupňa 3 – 4 bola pozorovaná u 36,7 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 29,5 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Najčastejšou neutropenickou komplikáciou stupňa 3 – 4 bol výskyt febrilnej neutropénie u 4,3 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 1,7 % pacientov liečených kombináciou placebo/FOLFIRI. Neutropenická infekcia/sepsa stupňa 3-4 sa vyskytla u 1,5 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 1,2 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI (pozri časť 4.4).

Infekcie

U pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI bola zaznamenaná vyššia frekvencia výskytu infekcií (46,2 % všetky stupne závažnosti; 12,3 % stupeň 3 – 4) ako u pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI (32,7 % všetky stupne závažnosti; 6,9 % stupeň 3 – 4), a to vrátane infekcií močových ciest, nazofaryngitídy, infekcií horných ciest dýchacích, pneumónie, infekcie v mieste katétra a zubnej infekcie.

Hnačka a dehydratácia

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bola zaznamenaná hnačka (všetky stupne) u 69,2 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 56,5 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Dehydratácia (všetky stupne) bola pozorovaná u 9,0 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 3,0 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Hnačka stupňa 3 – 4 bola hlásená u 19,3 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 7,8 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Dehydratácia stupňa 3 – 4 bola hlásená u 4,3 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 1,3 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI (pozri časť 4.4).

Hypersenzitívne reakcie

V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC boli hlásené závažné hypersenzitívne reakcie u 0,3 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti 0,5 % pacientov liečených kombináciou placebo/FOLFIRI (pozri časť 4.4).

Zhoršené hojenie rán

Liečba ZALTRAPOM je spojená s možnosťou zhoršenia hojenia rán (dehiscencia rany, prestup obsahu z anastomózy). V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bolo hlásené zhoršenie hojenia rán u 3 pacientov (0,5 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a u 5 pacientov (0,8 %) pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. Zhoršené hojenie rán stupňa 3 bolo hlásené u 2 pacientov (0,3 %) liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI a nebolo hlásené u žiadneho z pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI. V rámci troch placebom kontrolovaných klinických štúdií fázy III (populácia s kolorektálnym, pankreatickým a pľúcnym karcinómom) bol výskyt zhoršeného hojenia rán (všetkých stupňov) 0,5 % u pacientov liečených ZALTRAPOM a 0,4 % u pacientov užívajúcich placebo. Zhoršené hojenie rán stupňa 3 – 4 sa vyskytlo u 0,2 % pacientov liečených ZALTRAPOM a u žiadneho pacienta liečeného placebom (pozri časť 4.4).

Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie (Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)

V pilotnej štúdii fázy III zahŕňajúcej pacientov s MCRC nebol hlásený výskyt PRES. V iných štúdiách bol výskyt PRES hlásený u pacientov liečených ZALTRAPOM v monoterapii (0,5 %) a v kombinácii s inými chemoterapeutikami (pozri časť 4.4).

Ďalšie nežiaduce účinky a laboratórne abnormality boli hlásené s ≥ 5 % rozdielom (všetky stupne) u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti režimu placebo/FOLFIRI

Nasledujúce nežiaduce účinky a laboratórne abnormality boli hlásené s ≥ 5 % rozdielom (všetky stupne) u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI oproti režimu placebo/FOLFIRI (v poradí klesajúcej frekvencie): leukopénia (78,3 % vs. 72,4 % všetky stupne závažnosti; 15,6 % vs. 12,2 % stupeň 3 – 4), zvýšenie AST (57,5 % vs. 50,2 % všetky stupne závažnosti; 3,1 % vs. 1,7 % stupeň 3 – 4), stomatitída (50,1 % vs. 32,9 % všetky stupne závažnosti; 12,8 % vs. 4,6 % stupeň 3 – 4), únava (47,8 % vs. 39,0 % všetky stupne závažnosti; 12,6 % vs. 7,8 % stupeň 3 – 4), trombocytopénia (47,4 % vs. 33,8 % všetky stupne závažnosti; 3,3 % vs. 1,7 % stupeň 3 – 4), zvýšenie ALT (47,3 % vs. 37,1 % všetky stupne závažnosti; 2,7 % vs. 2,2 % stupeň 3 – 4), znížená chuť do jedla (31,9 % vs. 23,8 % všetky stupne závažnosti; 3,4 % vs. 1,8 % stupeň 3 – 4), pokles telesnej hmotnosti (31,9 % vs. 14,4 % všetky stupne závažnosti; 2,6 % vs. 0,8 % stupeň 3 – 4), dysfónia (25,4 % vs. 3,3 % všetky stupne závažnosti; 0,5 % vs. 0 stupeň 3 – 4), bolesť hlavy (22,3 % vs. 8,8 % všetky stupne závažnosti; 1,6 % vs. 0,3 % stupeň 3 – 4), asténia (18,3 % vs. 13,2 % všetky stupne závažnosti; 5,1 % vs. 3,0 % stupeň 3 – 4), syndróm palmo-plantárnej erytrodyzestézie (11,0 % vs. 4,3 % všetky stupne závažnosti; 2,8 % vs. 0,5 % stupeň 3 - 4) a hyperpigmentácia kože (8,2 % vs. 2,8 % všetky stupne závažnosti; 0 vs. 0 stupeň 3 – 4).

Pediatrická populácia

Bezpečnosť u pediatrickej populácie nebola stanovená.

Ďalšie osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Z celkového počtu 611 pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI v pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bolo 172 (28,2 %) pacientov vo veku ≥ 65 a < 75 rokov a 33 pacientov (5,4 %) vo veku ≥ 75 rokov. U starších pacientov (≥ 65 rokov) môže existovať vyššia pravdepodobnosť nežiaducich účinkov. Výskyt hnačky, závratov, asténie, poklesu telesnej hmotnosti a dehydratácia bol u starších pacientov vyšší o ≥ 5% ako u mladších pacientov. Starších pacientov je potrebné dôkladne sledovať na rozvoj hnačky a potenciálnej dehydratácie (pozri časť 4.4).

Porucha funkcie obličiek

V troch placebom kontrolovaných klinických štúdiách fázy III bol v skupine pacientov liečených ZALTRAPOM výskyt nežiaducich účinkov u pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek na začiatku liečby (N = 352) porovnateľný s výskytom u pacientov bez poruchy funkcie obličiek (N = 642). Na začiatku liečby bol ZALTRAP podaný iba obmedzenému počtu pacientov so stredne závažnou až závažnou poruchou funkcie obličiek (N = 49). Výskyt iných ako renálnych príhod v tejto skupine pacientov bol všeobecne porovnateľný u pacientov s poruchou funkcie obličiek aj u pacientov bez poruchy funkcie obličiek, okrem > 10 % vyššej incidencie dehydratácie (všetky stupne závažnosti) (pozri časť 4.4).

Imunogenicita

Rovnako ako u všetkých ostatných proteínov existuje aj u ZALTRAPU možnosť imunogenicity.

V celkovom meradle v rámci všetkých štúdií v oblasti klinickej onkológie bol v teste protilátok oproti liečivu (anti-drug antibody, ADA) pozorovaný podobný výskyt reakcií s nízkym titrom protilátok oproti liečivu (post baseline) ako u pacientov liečených placebom (3,3 %), tak aj u pacientov liečených ZALTRAPOM (3,8 %). Vysoké titry protilátok oproti afliberceptu neboli detegované u žiadneho pacienta. V teste neutralizačných protilátok bol výsledok pozitívny u 17 pacientov liečených ZALTRAPOM (1,6 %) a u 2 pacientov liečených placebom (0,2 %). V pilotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov s MCRC bol pozorovaný vyšší výskyt pozitívnych odpovedí v teste protilátok oproti liečivu (ADA) u pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI [18/526 (3,4 %)] ako u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI [8/521 (1,5 %)]. Pozitívne výsledky v teste neutralizačných protilátok v rámci pilotnej štúdie pacientov s MCRC boli rovnako vyššie u pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI [2/526 (0,38 %)] ako u pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI [1/521 (0,19 %)]. U pacientov pozitívnych v teste imunogenicity nebol pozorovaný vplyv na farmakokinetický profil afliberceptu.

Vzhľadom k podobným výsledkom stanovenia ADA u pacientov liečených placebom resp. ZALTRAPOM je skutočná imunogenicita ZALTRAPU podľa uvedených testov pravdepodobne nadhodnotená.

Údaje o imunogenicite sú značne závislé na citlivosti a špecificite stanovení. Pozorovaný výskyt pozitivity na protilátky v danom stanovení môže byť navyše ovplyvnený niekoľkými faktormi, vrátane manipulácie so vzorkou, načasovania odberu vzorky, sprievodnej liečby a základného ochorenia.

Porovnanie medzi množstvom výskytu protilátok oproti ZALTRAPU a množstvom výskytu protilátok oproti iným prípravkom môže byť z týchto dôvodov zavádzajúci.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Informácie o bezpečnosti afliberceptu podávaného v dávkach prevyšujúcich 7 mg/kg jedenkrát za dva týždne alebo 9 mg/kg jedenkrát za tri týždne nie sú k dispozícii. Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky pri týchto dávkach boli podobné ako pri terapeutických dávkach.

Pri predávkovaní ZALTRAPOM neexistuje žiadne špecifické antidotum. Prípady predávkovania je potrebné riešiť vhodnými podpornými prostriedkami, najmä z hľadiska monitorovania a liečby hypertenzie a proteinúrie. Pacient môže zostať pod starostlivým dohľadom a musí byť sledovaný výskyt prípadných nežiaducich účinkov (pozri časť 4.8).

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Obrázky z tejto kapitoly nájdete v oficiálnom zdrojovom dokumente.

Farmakoterapeutická skupina: Cytostatiká, iné cytostatiká, ATC kód: L01XX44

Mechanizmus účinku

Vaskulárny endoteliálny rastový faktor A a B (VEGF-A, VEGF-B) a placentárny rastový faktor (PlGF) patrí do rodiny angiogenných faktorov VEGF, ktoré pôsobia ako silné mitogénne a chemotaktické faktory a faktory cievnej permeability pre endoteliálne bunky. VEGF-A pôsobí prostredníctvom dvoch receptorových tyrozínkináz – VEGFR-1 a VEGFR-2, ktoré sú prítomné na povrchu endoteliálnych buniek. PlGF a VEGF-B sa viažu iba na VEGFR-1, ktorý je tiež prítomný na povrchu leukocytov. Nadmerná aktivácia týchto receptorov faktorom VEGF-A môže viesť k patologickej neovaskularizácii a nadmernej vaskulárnej permeabilite. PlGF sa tiež spája s patologickou neovaskularizáciou a prestupom zápalových buniek do nádoru.

Aflibercept, označovaný vo vedeckej literatúre tiež ako VEGF TRAP, je rekombinantný fúzny proteín, ktorý sa skladá z VEGF väzbovej časti tvorenej extracelulárnymi doménami ľudských VEGF receptorov 1 a 2 fúzovanou k Fc časti ľudského IgG1. Aflibercept sa vyrába technológiou rekombinantnej DNA v cicavčom expresnom systéme ovariálnych buniek čínskeho škrečka (CHO) K-1. Aflibercept je dimérny glykoproteín s molekulárnou hmotnosťou proteínovej časti 97 kilodaltonov (kDa); glykozylácia zvyšuje celkovú molekulárnu hmotnosť o 15 % na hodnotu 115 kDa.

Aflibercept pôsobí ako solubilný falošný („decoy“) receptor, ktorý viaže VEGF-A s vyššou afinitou ako prirodzené receptory, rovnako ako príbuzné ligandy PlGF a VEGF-B. Aflibercept pôsobí ako lapač ligandov (ligand trap) a tým bráni väzbe endogénnych ligandov na ich kognátne receptory, čím blokuje signálne dráhy sprostredkované receptorom.

Aflibercept blokuje aktiváciu VEGF receptorov a proliferáciu endoteliálnych buniek a tým inhibuje rast nových ciev, ktoré zásobujú nádor kyslíkom a živinami.

Aflibercept sa viaže na ľudský VEGF-A (rovnovážna disociačná konštanta KD = 0,5 pM pre VEGF-A165 a 0,36 pM pre VEGF-A121), na ľudský PlGF (KD = 39 pM pre PlGF-2) a ľudský VEGF-B (KD = 1,92 pM) za vzniku stabilného inertného komplexu, ktorý nemá detegovateľnú biologickú aktivitu.

Farmakodynamické účinky

Podanie afliberceptu myšiam s nádorovým xenotransplantátom alebo alotransplantátom inhibovalo rast rôznych typov nádorov.

Klinická účinnosť a bezpečnosť

Účinnosť a bezpečnosť ZALTRAPU bola hodnotená v randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom, ktorí boli najskôr liečení terapiou na báze oxaliplatiny s predchádzajúcou liečbou bevacizumabom alebo bez nej.

Celkovo 1 226 pacientov sa randomizovalo (v pomere 1:1) buď na liečbu ZALTRAPOM (N = 612; 4 mg/kg formou jednohodinovej vnútrožilovej infúzie v deň 1) alebo na podanie placeba (N = 614), v kombinácii s režimom 5-fluoruracil plus irinotekan [FOLFIRI: irinotekan 180 mg/m² formou vnútrožilovej infúzie po dobu 90 minút a kyselina folínová (DL racemická zmes) 400 mg/m² formou vnútrožilovej infúzie po dobu 2 hodín v rovnakom čase v deň 1 za použitia Y linky, s následným podaním vnútrožilového bolusu 5-FU v dávke 400 mg/m², po ktorom nasledoval 5-FU 2400 mg/m² formou kontinuálnej vnútrožilovej infúzie po dobu 46 hodín]. Liečebný cyklus bol v oboch skupinách opakovaný každé dva týždne. Pacienti boli liečení až do progresie ochorenia alebo neprijateľnej toxicity. Primárnym cieľovým parametrom účinnosti bolo celkové prežívanie. Zaradenie do liečebných skupín bolo stratifikované podľa parametrov výkonnostného stavu podľa kritérií ECOG (0 vs. 1 vs. 2) a podľa predchádzajúcej terapie bevacizumabom (áno alebo nie).

Demografické parametre v liečebných skupinách boli vhodne vyvážené (vek, rasa, výkonnostný stav podľa kritérií ECOG a predchádzajúca liečba bevacizumabom). Z celkového počtu 1 226 pacientov randomizovaných do štúdie bol medián veku 61 rokov; 58,6 % zaradených boli muži; 97,8 % zaradených malo vstupný výkonnostný stav podľa kritérií ECOG (ECOG performance status, ECOG PS) 0 alebo 1, a 2,2 % malo vstupný výkonnostný stav podľa kritérií ECOG 2. Z 1 226 randomizovaných pacientov bolo celkovo 89,4 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI a 90,2 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI v minulosti liečených kombinovanou terapiou na báze oxaliplatiny z dôvodu metastatického/pokročilého ochorenia. Približne 10 % pacientov (10,4 % pacientov liečených režimom placebo/FOLFIRI a 9,8 % pacientov liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI) bolo najskôr liečených adjuvantnou chemoterapiou na báze oxaliplatiny a vykázalo progresiu do 6 mesiacov alebo 6 mesiacov po dokončení adjuvantnej chemoterapie. Režimy na báze oxaliplatiny boli podávané v kombinácii s bevacizumabom u 373 pacientov (30,4 %).

Výsledky celkovej účinnosti pre režim ZALTRAP/FOLFIRI v porovnaní s režimom placebo/FOLFIRI sú zhrnuté na Obrázku 1 a v Tabuľke 2.

Obrázok 1 – Celkové prežívanie (mesiace) – Kaplan-Meierove krivky podľa liečebných skupín – ITT populácia

Tabuľka 2 ­ Hlavné cieľové parametre účinnosti^a – ITT populácia

^a Stratifikácia výkonnostného stavu podľa kritérií ECOG (0 vs. 1 vs. 2) a predchádzajúcej liečby bevacizumabom (áno vs. nie).
^b PFS (na základe hodnotenia nádoru výborom IRC): Prah významnosti nastavený na 0,0001
^c Celková objektívna miera odpovede podľa IRC

Vykonali sa analýzy OS a PFS podľa stratifikačných faktorov. U pacientov liečených bevacizumabom bol hlásený numericky nižší liečebný efekt na OS pri liečbe režimom ZALTRAP/FOLFIRI v porovnaní s pacientmi bez predchádzajúcej expozície bevacizumabu, bez akéhokoľvek dôkazu heterogenity liečebného účinku (nesignifikantný test interakcie). Výsledky podľa predchádzajúcej expozície bevacizumabu sú zhrnuté v Tabuľke 3.

Tabuľka 3 - OS a PFS podľa predchádzajúcej expozície bevacizumabu^a – ITT populácia

^a Zistené pomocou IVRS

Vykonali sa tiež analýzy OS a PFS podľa výkonnostného stavu podľa kritérií ECOG (ECOG performance status, ECOG PS). Pomer rizika (95 % CI) celkového prežívania bol 0,77 (0,64 až 0,93) pre ECOG PS 0 a 0,87 (0,71 až 1,06) pre ECOG PS 1. Pomer rizika (95 % CI) prežívania bez progresie bol 0,76 (0,63 až 0,91) pre ECOG PS 0 a 0,75 (0,61 až 0,92) pre ECOG PS 1.

Následné (post-hoc) analýzy, z ktorých boli vylúčení pacienti s progresiou počas alebo do 6 mesiacov podávania adjuvantnej terapie, vykonané u pacientov s predchádzajúcou liečbou bevacizumabom alebo bez nej, sú zhrnuté v Tabuľke 4.

Tabuľka 4 – Následné (post-hoc) analýzy vrátane adjuvantného podania^a,b

^a Zistené pomocou IVRS
^b OS u ITT populácie okrem pacientov, u ktorých došlo k progresii počas alebo do 6 mesiacov adjuvantnej terapie, preukázalo HR (95 % CI) 0,78 (0,68 až 0,90) [medián OS (95 % CI) v skupine placebo/FOLFIRI 11,9 mesiacov (10,88 až 13,01) a v skupine ZALTRAP/FOLFIRI 13,8 mesiacov (12,68 až 15,44)].

V ďalšej podskupinovej analýze celkového prežívania a prežívania bez progresie podľa veku (< 65; ≥ 65), pohlavia, prítomnosti iba pečeňových metastáz, hypertenzie v anamnéze a počtu ovplyvnených orgánov bol preukázaný účinok v prospech režim ZALTRAP/FOLFIRI oproti režimu placebo/FOLFIRI.

V analýze celkového prežívania podľa podskupín bol v rámci celkovej populácie pozorovaný konzistentný prínos u pacientov vo veku < 65 rokov a ≥ 65 rokov, liečených režimom ZALTRAP/FOLFIRI.

V štúdii VELOUR boli vykonané prieskumné analýzy biomarkerov, vrátane analýz RAS mutačných stavov u 482 z 1 226 pacientov (n = 240 aflibercept; 242 placebo). U pacientov s nádormi RAS divokého typu bol pomer rizika (hazard ratio, HR; 95 % CI) pre OS 0,7 (0,5 – 1,0), s mediánom OS 16,0 mesiacov pre pacientov liečených afliberceptom a 11,7 mesiacov pre pacientov liečených placebom. Príslušné údaje u pacientov s RAS mutačným typom tumorov preukázali HR pre OS 0,9 (0,7 – 1,2), s mediánom OS 12,6 mesiacov pre aflibercept a 11,2 mesiacov pre placebo. Tieto údaje sú informatívne a štatistický interakčný test nebol významný (nedostatok dôkazov pre heterogenitu liečebného účinku medzi podskupinami RAS divoký typ a RAS mutačný).

Pediatrická populácia

Európska agentúra pre lieky udelila výnimku z povinnosti predložiť výsledky štúdií so ZALTRAPOM vo všetkých podskupinách pediatrickej populácie pre adenokarcinóm hrubého čreva a konečníka (informácie o použití v pediatrickej populácii, pozri časť 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetické vlastnosti opísané nižšie sú do značnej miery odvodené z populačnej farmakokinetickej analýzy údajov získaných od 1 507 pacientov s rôznymi typmi pokročilých malignít.

Absorpcia

V predklinických modeloch nádorových ochorení biologicky aktívne dávky afliberceptu kolerovali s dávkami potrebnými pre navodenie cirkulujúcich koncentrácií voľného afliberceptu naviac k afliberceptu viazanému na VEGF. Cirkulujúce koncentrácie afliberceptu viazaného na VEGF sa zvyšujú s dávkou afliberceptu, pokiaľ nedôjde k naviazaniu na väčšinu dostupného VEGF. Ďalšie zvyšovanie dávky afliberceptu viedlo k rastu koncentrácií cirkulujúceho voľného afliberceptu v závislosti na veľkosti dávky, ale len k nevýraznému ďalšiemu zvyšovaniu koncentrácií afliberceptu viazaného na VEGF.

ZALTRAP sa podáva pacientom vnútrožilovo v dávke 4 mg/kg raz za dva týždne, a po túto dobu je množstvo voľného cirkulujúceho afliberceptu vyššie ako afliberceptu viazaného na VEGF.

Pri použití režimu s odporúčanou dávkou 4 mg/kg raz za dva týždne sa koncentrácia voľného afliberceptu dostala prakticky na rovnovážne hladiny do druhého cyklu liečby v podstate bez akumulácie (pomer akumulácie 1,2 v rovnovážnom stave v porovnaní s prvým podaním).

Distribúcia

Distribučný objem voľného afliberceptu v rovnovážnom stave je približne 8 litrov.

Biotransformácia

S afliberceptom neboli vykonané žiadne metabolické štúdie, pretože sa jedná o proteín. Predpokladá sa, že aflibercept je degradovaný na malé peptidy a jednotlivé aminokyseliny.

Eliminácia

Voľný aflibercept je primárne odstraňovaný naviazaním na endogénny VEGF za vzniku stabilného inaktivovaného komplexu. Rovnako ako u iných veľkých proteínov sa predpokladá, že ako voľný, tak i viazaný aflibercept bude metabolizovaný, pomalšie, ďalšími biologickými mechanizmami, ako je napríklad proteolytické štiepenie.

Pri dávkach vyšších ako 2 mg/kg bol klírens voľného aflibercpetu približne 1,0 l/deň s terminálnym polčasom 6 dní.

Proteíny s vysokou molekulárnou hmotnosťou nie sú odstraňované renálnou cestou, preto sa očakáva, že renálna eliminácia afliberceptu bude minimálna.

Linearita/nelinearita

V zhode s vysokoafinitnou väzbou lieku na cieľový receptor vykazuje voľný aflibercept rychlejší (nelineárny) klírens v dávkach nižších ako 2 mg/kg, pravdepodobne v dôsledku vysokoafinitnej väzby afliberceptu na endogenný VEGF. Lineárny klírens pozorovaný v dávkovom rozmedzí 2 až 9 mg/kg je pravdepodobne dôsledkom nesaturovateľných biologických mechanizmov eliminácie, ako je katabolizmus proteínov.

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Vek nemal žiadny účinok na farmakokinetiku voľného afliberceptu.

Rasa

Populačná analýza nepreukázala žiadny vplyv rasovej príslušnosti.

Pohlavie

Pohlavie bolo najvýznamnejšou premennou pri objasnení interindividuálnej variability z hľadiska klírensu a objemu voľného afliberceptu, pretože klírens u mužov bol o 15,5 % a distribučný objem o 20,6 % vyšší ako u žien. Kvôli dávkovaniu podľa telesnej hmotnosti nemajú tieto rozdiely vplyv na expozíciu a nie je nutné upravovať dávku v závislosti na pohlaví.

Hmotnosť

Telesná hmotnosť mala vplyv na klírens a distribučný objem voľného afliberceptu, ktorý vyplýval z 29 % nárastu expozície afliberceptu u pacientov s telesnou hmotnosťou ≥ 100 kg.

Porucha funkcie pečene

Dosiaľ sa nevykonali žiadne formálne štúdie so ZALTRAPOM u pacientov s poruchou funkcie pečene. V populačnej farmakokinetickej analýze údajov získaných od 1 507 pacientov s rôznymi typmi pokročilých malignít, ktorí boli liečení ZALTRAPOM s chemoterapiou alebo bez nej, bolo ZALTRAPOM liečených 63 pacientov s miernou poruchou funkcie pečene (celkový bilirubín > 1,0 x – 1,5 x ULN a akákoľvek hodnota AST) a 5 pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie pečene (celkový bilirubín > 1,5 x – 3 x ULN a akákoľvek hodnota AST). U týchto pacientov s miernou alebo stredne závažnou poruchou funkcie pečene nebol zistený žiadny vplyv na klírens afliberceptu. Pre pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene (celkový bilirubín > 3 x ULN a akákoľvek hodnota AST) nie sú k dispozícii žiadne údaje.

Porucha funkcie obličiek

Dosiaľ sa nevykonali žiadne formálne štúdie so ZALTRAPOM u pacientov s poruchou funkcie obličiek. Vykonala sa populačná farmakokinetická analýza údajov získaných od 1 507 pacientov s rôznymi typmi pokročilých malignít, ktorí boli liečení ZALTRAPOM s chemoterapiou alebo bez nej. Táto populácia zahŕňala: 549 pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (CLCR v rozmedzí 50 – 80 ml/min), 96 pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (CLCR v rozmedzí 30 – 50 ml/min) a 5 pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (CLCR < 30 ml/min). Táto populačná farmakokinetická analýza neodhalila žiadne klinicky významné rozdiely v klírense alebo systémovej expozícii (AUC) voľného afliberceptu u pacientov so stredne závažnou a miernou poruchou funkcie obličiek pri dávke 4 mg/kg ZALTRAPU v porovnaní s celkovou sledovanou populáciou. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek nemožno určiť žiadne závery vzhľadom k veľmi obmedzenému množstvu dostupných údajov. U niekoľkých málo pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek bola expozícia lieku obdobná ako u pacientov s normálnou funkciou obličiek.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Toxikológia a farmakológia u zvierat

Vnútrožilové podanie afliberceptu makakovi javskému raz týždenne alebo raz za dva týždne po dobu až 6 mesiacov viedlo ku kostným zmenám (účinky na rastovú doštičku a axiálny a apendikulárny skelet), zmenám nosnej dutiny, obličiek, vaječníkov a nadobličiek. Väčšina nálezov týkajúcich sa afliberceptu bola získaná pri najnižšej testovacej dávke zodpovedajúcej plazmatickej expozícii podobnej expozícii pacientov pri terapeutických dávkach. Väčšina účinkov vyvolaných afliberceptom bola reverzibilná po 5 mesiacoch bez liekov s výnimkou nálezu na skelete a v nosnej dutine. Väčšina nálezov sa považovala za súvisiace s farmakologickou aktivitou afliberceptu.

Podanie afliberceptu viedlo k predĺženému hojeniu rán u králikov. V modeloch kožnej excízie a incízie v rozsahu celej hrúbky kože viedlo podanie afliberceptu k redukcii fibrotickej odpovede, neovaskularizácii, epidermálnej hyperplázii/reepitelizácii a pevnosti v ťahu. Aflibercept zvýšil krvný tlak u normotenzných hlodavcov.

Karcinogenéza a mutagenéza

Štúdie hodnotiace karcinogenitu alebo mutagenitu afliberceptu zatiaľ neboli vykonané.

Porucha fertility

Špecifické štúdie na zvieratách hodnotiace vplyv na fertilitu zatiaľ neboli vykonané.

Výsledky zo štúdií hodnotiacich toxicitu po opakovaných dávkach však naznačujú, že aflibercept má potenciál vyvolávať poruchy reprodukčných funkcií a fertility. U sexuálne dospelých samíc makaka javského bola preukázaná inhibícia ovariálnej funkcie a vývoja folikúl. U zvierat tiež zmizol normálny menštruačný cyklus. U sexuálne dospelých samcov makaka javského sa pozorovalo zníženie motility spermií a zvýšenie výskytu morfologických abnormalít spermií. V súvislosti s týmito účinkami neboli stanovené žiadne expozičné limity. Uvedené účinky boli úplne reverzibilné do 8 – 18 týždňov po poslednej injekcii.

Reprodukčná a vývojová toxikológia

Aflibercept sa preukázal ako embryotoxický a teratogénny pri vnútrožilovom podaní kotným samiciam králika raz za tri dni v priebehu periódy organogenézy (6. až 18. deň gestácie) v dávkach približne 1x až 15x vyšších ako dávka používaná u ľudí 4 mg/kg raz za dva týždne. Zaznamenané účinky zahŕňali zníženie telesnej hmotnosti kotnej samičky, zvýšenie počtu fetálnych resorpcií a zvýšenie výskytu externých, viscerálnych a skeletálnych malformácií plodu.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Sacharóza
Chlorid sodný
Dihydrát citrónanu sodného
Monohydrát kyseliny citrónovej
Polysorbát 20
Heptahydrát dibázického fosforečnanu sodného
Monohydrát monobázického fosforečnanu sodného
Hydroxid sodný a/alebo kyselina chlorovodíková (na úpravu pH)
Voda na injekciu

6.2 Inkompatibility

Štúdie inkompatibility nie sú k dispozícii, preto sa tento liek nesmie miešať s inými liekmi alebo rozpúšťadlami okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.

6.3 Čas použiteľnosti

Neotvorená injekčná liekovka

3 roky

Po nariedení v infúznom vaku

Chemická a fyzikálna stabilita bola preukázaná po dobu 24 hodín pri teplote 2 °C až 8 °C a po dobu 8 hodín pri teplote 25 °C.

Z mikrobiologického hľadiska sa musí infúzny roztok použiť okamžite.

Ak sa nepoužije okamžite, sú čas a podmienky uchovávania pred použitím v zodpovednosti používateľa a za normálnych okolností nemajú byť dlhšie ako 24 hodín pri teplote 2 °C až 8 °C, pokiaľ zriedenie neprebehne za kontrolovaných a validovaných aseptických podmienok.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C).

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.

Podmienky na uchovávanie po nariedení tohto lieku, pozri časť 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

• 4 ml koncentrátu v jendodávkovej 5 ml injekčnej liekovke z číreho borosilikátového skla (typ I) uzatvorené zátkou s obrubou a odtrhovacím (flip-off) viečkom s vnútornou potiahnutou tesniacou podložkou. Veľkosť balenia 1 injekčná liekovka alebo 3 injekčné liekovky.
• 8 ml koncentrátu v jendodávkovej 10 ml injekčnej liekovke z číreho borosilikátového skla (typ I) uzatvorené zátkou s obrubou a odtrhovacím (flip-off) viečkom s vnútornou potiahnutou tesniacou podložkou. Veľkosť balenia 1 injekčná liekovka.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

ZALTRAP je sterilný a nepyrogénny koncentrát bez obsahu konzervačných látok, preto musí infúzny roztok pripraviť zdravotnícky pracovník za použitia aseptických techník a postupov pre bezpečné zaobchádzanie.

Pri zaobchádzaní so ZALTRAPOM je potrebné postupovať s opatrnosťou a zvážiť použitie oddelených priestorov, osobných ochranných prostriedkov (napr. rukavice) a postupov pre prípravu.

Príprava infúzneho roztoku

• ZALTRAP pred použitím vizuálne skontrolujte. Roztok koncentrátu musí byť číry a bez častíc.
• Odoberte potrebný objem koncentrátu ZALTRAPU z injekčnej liekovky podľa požadovanej dávky pre pacienta. Pre prípravu injekčného roztoku môže byť potrebná viac ako 1 liekovka infúzneho roztoku.
• Narieďte odobrané množstvo na požadovaný objem pre podanie pomocou 9 mg/ml roztoku chloridu sodného (0,9 %) alebo 5 % roztoku glukózy pre infúziu. Koncentrácia konečného infúzneho roztoku ZALTRAP musí byť udržaná v rozmedzí 0,6 mg/ml – 8 mg/ml afliberceptu.
• Musia sa použiť infúzne vaky vyrobené z PVC s obsahom DEHP alebo polyolefínu.
• Nariedený roztok ZALTRAPU sa musí pred podaním vizuálne skontrolovať na výskyt častíc a zmenu zafarbenia. V prípade zmeny zafarbenia alebo výskytu častíc sa musí rekonštituovaný roztok zlikvidovať.
• ZALTRAP sa dodáva v injekčnej liekovke na jedno použitie. Po prvom prerazení uzáveru už uzáver znovu neprepichujte. Nepoužitý koncentrát sa musí zlikvidovať.

Podávanie infúzneho roztoku

Nariedené roztoky ZALTRAPU sa musia podávať pomocou infúznych setov obsahujúcich 0,2 mikrónový polyétersulfónový filter.

Infúzne sety musia byť vyrobené z jedného z nasledujúcich materiálov:

• polyvinylchlorid (PVC) obsahujúci bis(2-etylhexyl)ftalát (DEHP)
• PVC bez DEHP obsahujúci trioktyl-trimelitát (TOTM)
• polypropylén
• PVC s polyetylénovým poťahom
• polyuretán

Filtre vyrobené z polyvinylidénfluoridu (PVDF) alebo nylonu sa nesmú použiť.

Likvidácia

Všetok nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Sanofi Winthrop Industrie
82 avenue Raspail
94250 Gentilly
Francúzsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA) 

EU/1/12/814/001
EU/1/12/814/002
EU/1/12/814/003

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 01. februára 2013

Dátum posledného predĺženia registrácie: 21. septembra 2017

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky https://www.ema.europa.eu

Posledná zmena: 29/08/2024